Само по себе соединение костей в коленном суставе не стабильно и не выполняло бы так эффективно функции рычага, опоры и поддержания равновесия, не имей оно мощной капсулы, внутреннего и наружного связочного аппарата, а также сбалансированной мускулатуры.

При вальгусной нагрузке сустав удерживают поверхностные и глубокие слои медиальной коллатеральной связки (МКС), сухожилие полуперепончатой мышцы и его пучки, прочная задне-медиальная часть капсулы (описана как задняя косая связка), а так же крестообразные связки.

Эти компоненты выполняют роли стабилизаторов в разной степени, в зависимости от положения коленного сустава. Например, в положении сгибания 30° главным стабилизатором является МКС.

Главные структуры, предотвращающие варусную нагрузку на коленный сустав это подвздошно-большеберцовый тракт и латеральная коллатеральная связка (ЛКС). Большую роль в стабильности сустава играют структуры, участвующие в формировании задне-латерального угла капсулы. К ним относятся: сухожилие подколенной ямки, капсула и дугообразная связка — группа волокон позади ЛКС, идущих от малоберцовой кости, к заднему краю капсулы огибая сверху сухожилие подколенной ямки. Подвздошно-большеберцовый тракт и ЛКС являются основными стабилизаторами сустава при варусной нагрузке в диапазоне движений от 30° до полного разгибания. Однако при усилении сгибания, происходит расслабление ЛКС, а структуры заднее-латерального угла капсулы дополнительно вовлекаются в обеспечение стабильности.

Крестообразные связки обеспечивают стабильность как в передне-заднем направлении, так и в направлении скучивания коленного сустава, они также помогают предотвращать избыточный вальгус и варус коленного сустава. Обе крестообразные связки имеют структуру из двойных пучков, где волокна этих пучков оказываются натянутыми в любом положении коленного сустава (Petersen и Zantop). Передняя крестообразная связка имеет пучки в переднемедиальном и заднелатеральном направлении, в то время как задняя крестообразная связка снабжена пучками в переднелатеральном и заднемедиальном направлении. Смещение голени кпереди (как при симптоме переднего «выдвижного ящика») удерживается за счет переднемедиальных волокон передней крестообразной связки (ПКС), а заднелатеральные волокна натягиваются, когда колено разгибается.

Смещение кзади предотвращается задней крестообразной связкой (ЗКС), преимущественно переднелатеральными волокнами в положении колена под углом около 90° и заднемедиальными в выпрямленном положении.

Повреждение связок коленного сустава довольно распространено, в частности при занятии спортом, а также дорожно-транспортных происшествиях, когда травма может осложниться переломами или вывихами. Повреждения вариабельны по тяжести — от обычной дисторзии до полного разрыва и редко бывают непрямыми. Часто задействована более чем одна структура, в связи с этим удобно использовать функциональные термины (например, «переднемедиальная нестабильность»), также как и анатомические (например, повреждение МКС и ЛКС).

а) Механизм повреждения связки коленного сустава. Большинство повреждений коленного сустава возникают в положении сгибания, т.е. когда капсула и связки расслаблены, а бедро свободно вращается относительно голени. Направление удара может быть спереди назад (например, приборной панели автомобиля о голень), или, чаще, при комбинации вращения с фиксацией (в футболе). Чаще повреждение локализуется с медиальной стороны, но при наличии ротационного компонента и вальгусной нагрузки также может повреждаться ПКС. Такая ротационная нагрузка на опорную ногу часто приводит к разрыву медиального мениска и нетрудно диагностируемой триаде повреждения МКС, ПКС и медиального мениска описанной O’Donoghue.

Изолированные повреждения медиальной коллатеральной связки (МКС) могут иметь место при согнутом под углом 30° коленном суставе с вальгусной нагрузкой, но аналогичная нагрузка при разогнутом суставе приведет также к повреждению сухожилия полуперепончатой мышцы, капсулы и ПКС.

Усилия, направленные на голень изнутри, приводят к нарушению целостности латеральных структур, хотя это и происходит относительно редко. Как и связки на медиальной стороне, крестообразные связки подвержены риску травмы при скручивании, что клинически определяется при «открытии на варус» коленного сустава в положении разгибания и свидетельствует о разрыве ЛКС, повреждении капсулы и крестообразных связок.

Повреждение крестообразных связок может быть изолированным и сочетанным. Передняя крестообразная связка (ПКС) повреждается наиболее часто. Изолированные повреждения крестообразных связок в результате нестабильности в сагиттальной плоскости, т.е. когда большеберцовая кость смещается в передне-заднем направлении по отношению к мыщелкам бедренной кости. Если это повреждение сочетано с нарушением целостности коллатеральных связок или капсулы, то направление нестабильности косое и могут появиться ротационные нарушения.

Сложность ротационной нестабильности в косом направлении в том, что разрыв одной из крестообразных связок и имеющееся нарушение целостности капсулы вызывает подвижность голени относительно бедра обычно вокруг оси неповрежденных элементов капсулы и связочного аппарата. Поэтому в большинстве своем предне-латеральная нестабильность, при которой повреждены ПКС, наружная часть капсулы и ЛКС, характеризуется передним подвывихом наружной суставной поверхности большеберцовой кости при внутренней ротации голени. В таком положении при полностью разогнутом коленном суставе с продолжающимся вальгусным усилием, а затем постепенно сгибать колено, то пальпаторно определяется уменьшение ощущения подвывиха в диапазоне от 20° до 30°. Это основа теста смещения стержня для определения смещения голени вокруг оси, образованной неповрежденной МКС.

Общие схемы ротационной нестабильности представлены в таблице ниже, описывающей возможные повреждения связок и клинические тесты для их выявления.

в) Симптомы и клиника повреждения связки коленного сустава. В анамнезе эпизод подворачивания или скручивания. Пациент может утверждать, что слышал звук разрыва. В области коленного сустава определяется боль и отек, который быстро появляется, что не характерно при повреждении мениска. Болезненность наиболее выражена над поврежденной связкой и нагрузка на ту или иную стороны сустава вызывает мучительную боль. Колено может быть слишком болезненным для проведения глубокой пальпации или совершения движения.

При всей очевидности, заключение может быть обманчивым: так соответственно при тяжелом повреждении бывает слабо выраженная боль, в то время как незначительная травма колена бывает чересчур болезненна. Увеличение объема сустава бывает чрезвычайно выражено при незначительной травме, потому что кровоизлияние остается внутри сустава, а при более серьезном повреждении с разрывом капсулы содержимое вытекает из полости сустава. При частичном повреждении даже попытка движения всегда болезненна, при полном же разрыве возможны чрезмерные движения, которые вызывают боль или спазм.

Ссадины указывают на место приложения силы удара, а кровоподтек более важен для определения места повреждения. Тестоватый отек кровоизлияния является отличительной чертой при повреждении связок, в отличие от ощущения флюктуации выпота при повреждении менисков. Болезненность определяет очаг поражения: резко ограниченная при частичном разрыве (обычно медиальнее и на 2,5 см выше линии сустава), и разлитая при полном разрыве. Для исключения повреждения сосудов и нервов, а также других повреждений конечность должна быть исследована полностью.

Наиболее важный аспект — тест на стабильность сустава. Частичное повреждение не дает увеличенного объема движений, любая попытка движения вызовет боль. Полное повреждение приводит к увеличенному объему движений, которые также болезненны. Необходимо различать эти два противоположных состояния, потому что лечение их разное, и если есть сомнение необходимо обследование под анестезией.

Определение варуса и вальгуса производится в первую очередь в положении колена под углом 30°, а затем при выпрямленном колене. Движения сравниваются с противоположной стороной. Если патологические движения определяются в положении легкого сгибания (30°), то скорее всего это изолированное повреждение коллатеральных связок, если подобные тесты осуществляются в выпрямленном положении, почти наверняка имеет место разрыв капсулы и крестообразных связок.

Передне-задняя стабильность колена оценивается сначала в положении под прямым углом со стопой расположенной на кушетке и оцениваемым сбоку провисанием кзади проксимального конца голени. Наличие провисания свидетельствует о повреждении задней крестообразной связки. Затем выявляют симптом выдвижного ящика обычным способом, положительный симптом говорит о повреждении, но отрицательный его не исключает. Более надежным считают тест Лахмана (Lachman), где передне-задняя нестабильность определяется в положении колена 15-20°. Ротационная стабильность при острых травмах может быть исследована под анестезией.

г) Дополнительные методы обследования. На рентгенограммах можно увидеть в составе разорванных связок оторванные фрагменты костей:
- Медиальный край бедренной кости в составе медиальной связки
- Фрагмент малоберцовой кости в составе латеральной связки
- Верхушку малоберцовой кости при возможном повреждении заднее-латерального угла капсулы
- Межмыщелковое возвышение в составе передней крестообразной связки
- Фрагмент заднего межмыщелкового поля в составе задней крестообразной связки
- Край латерального мыщелка большеберцовой кости в составе подвздошно-большеберцового тракта или капсулы (перелом Segond, который обычно сочетается с повреждением передней крестообразной связки и медиального мениска).

При функциональной рентгенографии (если необходимо под обезболиванием) определяется будет ли сустав вращаться, раскрываясь с одной стороны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает отличить частичный разрыв связок от полного. Также она может выявить поднадкостничные гематомы, что ранее считалось причиной боли.

д) Артроскопия при травме связок коленного сустава. При серьезных повреждениях коллатеральных связок и капсулы не желательна попытка проведения артроскопии, так как отечная жидкость будет осложнять манипуляцию. Главное показание к артроскопии проводимой после заживления капсулы и восстановления движений в суставе — реконструкция крестообразных связок пациентам с благоприятным прогнозом предполагаемой пластики и имеющим другие внутренние повреждения, такие как повреждение мениска.

е) Лечение травм связок коленного сустава:

1. Дисторзии и частичные разрывы связок коленного сустава. Интактные волокна будут удерживать поврежденные и произойдет спонтанное исцеление. Существует опасность возникновения спаек, поэтому начало ранних физических упражнений, способствует оттоку жидкости с прикладыванием холода к колену, иногда с инъекциями анестетика в болезненную область. Предполагается осевая нагрузка на колено, но с защитой от ротационных и угловых движений с помощью бандажа или функциональных брейсов. Циркулярная гипсовая повязка не нужна и не выгодна. Она ограничивает движения и затрудняет еженедельную оценку—важную меру предосторожности при возможных ошибках. Со специальной программой лечебной физкультуры пациент может вернуться к спортивным тренировкам через 6-8 недель.

2. Полный разрыв связок коленного сустава. Изолированные повреждения МКС, т.е. при котором колено стабильно в выпрямленном положении, обычно заживают хорошо. Оперативное восстановление не обязательно. Достаточно ношения большой циркулярной гипсовой повязки в течение шести недель и постепенных упражнений.

Изолированные повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС) редки. Если диагноз не вызывает сомнений, то лечение консервативное как и при повреждении МКС. Повреждение считается более серьезным, при отрыве верхушки головки малоберцовой кости, что говорит о вовлечении заднее-латеральной капсулы и дугообразных связок. Должен быть выполнен осмотр на предмет заднее-латеральной нестабильности, и если она подтверждена, то восстановление пройдет более успешно. Перелом головки малоберцовой кости свидетельствует об отрыве ЛКС как об изолированной травме.

Изолированные повреждения передней крестообразной связки (ПКС) в теории должны быть прооперированы как можно раньше. Операция показана не только спортсменам. В том случае если есть перелом межмыщелкового возвышения, костный фрагмент со связкой репонируется и фиксируется под контролем артроскопии, колено фиксируется на шесть недель. Во всех остальных случаях разумно придерживаться консервативной тактики, описанной ранее, фиксация гипсом показана до стихания симптомов, с последующей ЛФК и упражнениями, укрепляющими мышцы. Около половины таких пациентов возвращаются к довольно хорошей функции и не нуждаются в дальнейшем лечении. Остальные жалуются на разную степень нестабильности, поздняя оценка которой дает хороший прогноз после реконструктивной операции.

Изолированные повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) лечатся консервативно. Большинство пациентов приходят к небольшой потери функции, либо к отсутствию этой потери.

Сочетанное повреждение может привести к резкой потере функции. При одновременном поражении ПКС и коллатеральных связок реконструкция ПКС часто устраняет необходимость лечения коллатеральных связок, однако ранняя операция несет риск развития послеоперационного фиброза, поэтому лучше начать лечение с поддержки сустава и физиотерапии, чтобы восстановить хороший объем движений перед предстоящей реконструкцией ПКС. Подобный подход адаптирован и для комбинированного поражения с ЗКС, но в этом случае необходимо восстанавливать все структуры.

ж) Осложнения травм связок коленного сустава:

1. Спайки. Если при частичном разрыве связок коленного сустава не делать активных упражнения, то поврежденные волокна спаиваются с неповрежденными и с костью. Колено работает с ощущением боли, при внутренней и наружной ротации возникают дискомфорт и боль. Очевидная путаница с разрывом мениска может быть решена путем проведения теста Эпли, или МРТ. Спаечный процесс хорошо поддается физиотерапии и необходимость в проведении манипуляций под анестезией редка.

2. Оссификация связок (болезнь Pellegrini-Stieda). Случается, что абдукционные повреждения сопровождаются оссификацией в месте крепления проксимального конца медиальной связки. Эти изменения обычно находят на рентгенограммах коленного сустава, они не имеют прогностического значения.

3. Нестабильность. Нестабильность коленного сустава может сохраняться. Как правило, она ухудшает состояние, а повторные травмы предрасполагают к остеоартриту, о чем более подробно изложено в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

- Читать далее "Симптомы нестабильности связки коленного сустава и ее лечение"

1. Симптомы проксимального перелома бедренной кости у детей и его лечение
2. Симптомы перелома вертела бедренной кости и его лечение
3. Симптомы подвертельного перелома бедренной кости и его лечение
4. Симптомы перелома диафиза бедренной кости и его диагностика
5. Алгоритм лечения перелома диафиза бедренной кости
6. Осложнения перелома диафиза бедренной кости
7. Симптомы перелома диафиза бедра у детей и его лечение
8. Симптомы метаэпифизеолиза бедренной кости и его лечение
9. Симптомы повреждения связки коленного сустава и ее лечение
10. Симптомы нестабильности связки коленного сустава и ее лечение