а) Лечение перелома бедренной кости на первом этапе. Первой помощью у пациентов с переломом бедренной кости считается тракция за шину. Шина накладывается на месте травмы, перед тем как пациента начнут переносить. В настоящее время чаще используется шина Томаса или ее современные модификации. Конечность, продетая через кольцо, в шине вытягивается; обутая стопа крепится к крестовине так, чтобы управлять тракцией, ведь конечность и шина плотно прижаты друг к другу. Эта временная мера помогает уменьшить боль, уменьшает кровотечение и делает пациента транспортабельным. Необходимо купировать шок и восстанавливать объем циркулирующей крови. Определить тактику лечения необходимо сразу после стабилизации состояния.

б) Лечение на последующих этапах у пациентов с множественными повреждениями. Пациенты, у которых перелом бедра сочетается с другими повреждениями, такими как травма головы, травма органов малого таза, грудной, брюшной полости, возможно развитие таких осложнений как жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Риск этих осложнений может быть значительно снижен за счет стабилизации перелома интрамедуллярным гвоздем. Однако при рассверливании кости для гвоздя среди пациентов с сочетанной травмой грудной клетки могут появиться осложнения, особенно когда эта манипуляция выполнена спустя 24 часа после получения травмы.

Травма, нанесенная при хирургическом вмешательстве и кровопотеря, вызывают воспалительный ответ, который увеличивает как заболеваемость, так и смертность. Это явление условно именуется «второй волной» и относится к дополнительной травматизации, пусть даже и хирургической. Следовательно, при политравме, особенно с вовлечением в процесс органов грудной полости, правильнее применять своевременно наложенную наружную фиксацию. Наружный фиксатор может быть заменен на внутрикостный гвоздь после стабилизации состояния. Выбор момента для подобной замены проблематичен. В некоторых руководствах описана зависимость от уровня интерлейкина-6, цитокина запускающего воспаление (Pape, van Griensven et al.); при падении показателей выполнение повторного вмешательства может быть более безопасным.

Клинически это происходит на 5-7 сутки после травмы, но этот промежуток применим не ко всем пациентам и не считается однозначным.

Выполняя замену на интрамедуллярный гвоздь также существует риск заноса инфекции с места его введения. Чем раньше выполнена операция, тем меньше риск подобного осложнения. У пациентов с более длительным периодом восстановления наружная фиксация может выполнять роль основной, но с дополнительным проведением пинов.

в) Лечение изолированных переломов диафиза бедренной кости:

1. Тракция, фиксация и кокситная повязка. С помощью тракции можно в разумной степени репонировать и удерживать большинство переломов диафиза бедренной кости, за исключением переломов в верхней трети. Подвижность суставов обеспечивается активными упражнениями. Главным недостатком является продолжительное пребывание на постельном режиме (10-14 недель для взрослых) в сочетании с удержанием бедра в определенном положении до признаков образования мозоли и борьбой с болевым синдромом и стрессом. Некоторые из этих трудностей преодолеваются после перехода на гипсовую повязку на 6-8 неделе, а при переломе в нижней трети — на функциональный брейс.

Показаниями для наложения вытяжения являются:
(1) переломы у детей;
(2) наличие противопоказаний к наркозу;
(3) отсутствие опыта применения внутренней фиксации или условий для выполнения последней.

Метод противопоказан пожилым пациентам, при патологических переломах и при множественных травмах.

Различные методы тракции описаны в отдельных статьях на сайте. Для маленьких детей пластырное вытяжение — это все, что необходимо. Дети весом менее 12 килограмм укладываются на вытяжение временно за конечности выше головы с помощью груза через ролики, но не более двух килограмм, а стопы необходимо постоянно осматривать на предмет нарушения нейроциркуляторных расстройств. Более старшим детям показано вытяжение по Russell или системой Thomas. Консолидация перелома у детей, достаточная для перевода в кокситную повязку, наступает через 2-4 недели (в зависимости от возраста), что позволяет отменить постельный режим. Полное сращение наступает через 6-12 недель.

Взрослым или подросткам скелетное вытяжение накладывают за стержень или натянутую спицу Киршнера ниже бугристости большеберцовой кости. Тракция (8-10 кг для взрослого) накладывается через блок на кровати. Конечность обычно поддерживается с помощью шины Thomas, что позволяет совершать движения в коленном суставе. Однако наличие шины не обязательно; в действительности скелетное вытяжение без шины (вытяжение по Perkins) имеет малую вероятность смещения и позволяет совершать движения в кровати более свободно. Упражнения начинают как можно раньше.

В момент когда перелом «схватился» (примерно восьмая неделя у взрослых) вытяжение прекращают и пациента вертикализируют в гипсовой повязке или брейсе. При переломах в верхней половине бедренной кости кокситная повязка наиболее безопасная, но коленный сустав находится в вынужденном обездвиженном положении. Для переломов нижней половины бедренной кости предпочтительнее брейс. Такой вариант защиты необходим до тех пор, пока перелом не срастется (16-24 недели).

2. Фиксация пластиной с винтами. Наложение пластины — это относительно простой способ. В свое время этот метод был довольно популярным, но из-за большого количества осложнений стал применяться реже. Это связано с тем, что для такой фиксации были необходимы большие разрезы в проекции места перелома и точная репозиция всех отломков перелома. Сама по себе операция снижала потенциал пациента и вела к затруднению консолидации и нестабильности импланта. Однако метод использования пластин возродился, так как сегодня их устанавливают через небольшие разрезы; они располагаются в подмышечном пространстве, а не поднадкостнично; репозиция перелома выполняется закрыто; используется малое количество винтов и только на концах пластины, обеспечивая менее жесткое давление на место перелома. Эта техника минимально инвазивного остеосинтеза пластиной (МИОП) показала хорошие результаты.

Однако послеоперационная осевая нагрузка потребует модификации данного вида остесинтеза, так как интрамедуллярный гвоздь прочнее. Основные показания для наложения пластины:
(1) переломы обоих бедер, особенно при распространении его в межмыщелковую или околовертельную область;
(2) перелом диафиза у детей в период роста;
(3) переломы с повреждением сосудистого пучка, которые требуют восстановления.

3. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем метод выбора в основном при переломах диафиза бедренной кости. Однако нельзя применять этот метод пока не созданы условия для его выполнения. Система состоит из интрамедуллярного стержня (разных размеров), с отверстиями на каждом конце для блокирующих винтов, которые крепятся поперек кости проксимально и дистально. Это помогает предотвратить ротационные смещения и смещения по длине, даже при подвертельных переломах и переломах в нижней трети.

Необходимо помнить некоторые важные детали при использовании этого метода.

1. Стержни, установленные после предварительного просверливания, нуждаются в повторной ревизии реже, чем установленные без рассверливания канала.

2. Стержень по размеру должен быть примерно с рассверленный канал, чтобы заполнить его достаточно плотно (после рассверливания), тем самым обеспечив стабильность. Стержень малого диаметра быстро входит в канал, но также быстро смещается, что требует повторного вмешательства.

3. Необходимо рассмотреть альтернативный метод фиксации перелома, если максимально возможный диаметр рассверленного канала меньше по размеру поперечного сечения самого маленького среди имеющихся ст ержня.

4. Используйте стержень такой длины, чтобы перекрыть канал.

5. Антеградный метод введения стержня (как через грушевидную ямку, так и через верхушку большого вертела, в зависимости от вида фиксатора) или ретроградный (через межмыщелковую ямку) одинаково приемлемые методики. В первом случае появление боли в области большого вертела вероятнее, чем боли в области коленного сустава при втором. На практике чаще используется ретроградный путь введения у тучных пациентов, при двусторонних переломах диафиза бедренной кости (так как манипуляция может быть выполнена без использования ортопедического стола и специальной укладки), при сочетанной травме с диафизом большеберцовой кости той же стороны и при переломе шейки бедра в проксимальном отделе, так как винты, удерживающие отломки, можно провести без препятствий со стороны стержня.
Стабильность усиливается путем использования блокирующих винтов и заполнением всех отверстий стержня. Часто хорошо стабилизированный перелом позволяет давать раннюю осевую нагрузку. Обычно перелом срастается за 20 недель и осложнения довольно редки. Иногда наблюдается неправильное сращение перелома (чаще ротационный компонент) или замедленная консолидация (по причине расхождения отломков).

6. Открытый остеосинтез интрамедуллярным стержнем альтернатива закрытому методу при отсутствии условий для его проведения. Выполняется небольшой доступ с латеральной стороны бедра, перелом репонируют и через проксимальный и дистальный отломки проводят временную спицу. При небольшом доступе низкая частота осложнений делает методику не более опасной, чем «закрытый» способ.

4. Наружная фиксация. Показаниями к наложению наружного фиксатора являются (1) лечение тяжелых открытых повреждений, (2) тактика при множественных повреждениях, требующая сокращения операционного времени и предотвращения «второй волны», (3) потеря значительного костного фрагмента и применение костной пластики методом перемещения, а также (4) переломы бедренной кости у подростков.

Как и закрытый интрамедуллярный остеосинтез, наружная фиксация имеет преимущество: нет воздействия на место перелома, а небольшие осевые воздействия могут быть приложены за счет телескопических трубок. По мере увеличения костной мозоли наружный фиксатор можно отрегулировать, чтобы увеличить нагрузку на место перелома для более быстрого сращения. Однако описан ряд осложнений: инфицирование мест выхода спиц, ослабление их натяжения, а также ограничение движений при переломах с тенденцией к смещению.

Активизация пациентов начинается по мере выздоровления. Движения в коленном суставе приветствуются, чтобы предотвратить их ограничение спицами. Осевая нагрузка разрешена сразу, но зависит от мозолеобразования, которое определяется по рентгенограммам. При ограничивающем движения устройстве это может занять более шести недель. В большинстве случаев переломы диафиза бедренной кости срастаются за пять месяцев, но иногда дольше, если между отломками плохой контакт или перелом многооскольчатый.

г) Лечение открытых переломов бедренной кости. Открытые переломы бедренной кости необходимо тщательно осмотреть на предмет (1) дефицита кожи; (2) загрязнения раны; (3) ишемии мышц и (4) повреждения сосудов и нервов.

Первый этап лечения такой же, как и при закрытых переломах, но с применением антибиотиков внутривенным способом. При выполнении ПХО необходимо обеспечить доступ к загрязненной области, удалить все нежизнеспособные ткани и основательно промыть рану.

Фиксацию открытых переломов бедренной кости лучше всего выполнять блокирующим интрамедуллярным стержнем, хотя существует большой риск контаминации или дефицита кости, что является показанием к наложению наружного фиксатора (при необходимости дальнейшего остеосинтеза путем дистракции из-за дефицита костной ткани).

д) Лечение бедренных переломов с повреждением сосудов. Тревожными симптомами при подозрении на повреждение сосудов являются:
(1) выраженная бледность и образование гематомы;
(2) парастезии, бледность и нитевидный пульс на голени или стопе. Не принимайте отсутствия пульса за «артериоспазм»!

На рентгенограммах определяется место перелома, что соответствует уровню повреждения артерии и только проведение артериографии может быть причиной отсрочки операции по восстановлению кровообращения. Большинство комбинированных поражений бедренной кости и сосудов будут развиваться по типу теплой ишемии через 2-3 часа при поступлении в операционную, при прохождении 4-6 часов спасение может оказаться невозможным и возрастает риск ампутации конечности. Это означает, что диагностика должна быть незамедлительной, а фиксация перелома должна осуществляться только после восстановления кровообращения.

Рекомендованная тактика при признаках теплой ишемии следующая:
(а) формирование шунта между магистральными сосудами на бедре от паховой складки в обход места повреждения с использованием пластикового катетера;
(б) фиксация перелома (обычно пластиной или с помощью наружного фиксатора) и
(в) возвращение к поврежденному сосуду для завершения первого этапа.

Такая последовательность позволяет восстановить кровоток, установив постоянную фиксацию без потери времени.

е) Лечение перелома бедренной кости с повреждением коленного сустава. Переломы бедренной кости часто сопровождаются травмированием связок коленного сустава. Прямой удар в область колена о приборную панель автомобиля при ДТП приведет к повреждению связок коленного сустава, к перелому диафиза бедренной кости и ее шейки. Необходимо уметь диагностировать такую триаду повреждений. Акцентируя все внимание на повреждении бедра, легко не заметить травму колена, которое выявляется только по прошествии недель или месяцев при наличии жалоб. Поэтому, как только достигнута фиксация перелома, необходимо внимательно обследовать колено на предмет любой сопутствующей травмы.

ж) Лечение баллотирующего колена. Переломы бедренной и большеберцовой костей на одной стороне приводят к нестабильности колена. Это состояние довольно серьезное. Оба перелома нуждаются в срочной фиксации и передний доступ к коленному суставу позволит фиксировать оба перелома с помощью интрамедуллярных стержней: ретроградно в бедренную кость (обычно с нее начинают) и антеградно в малоберцовую.

з) Лечение сочетания перелома диафиза и шейки бедренной кости. Одна из важных деталей в этом случае: всегда исследовать тазобедренный сустав и выполнять рентгенографию таза. Необходимо фиксировать оба перелома, вначале шейку, затем диафиз. Шейка фиксируется параллельными винтами, а в след за ней проводят интрамедуллярный остеосинтез стержнем диафиза бедренной кости.

и) Лечение патологического перелома бедренной кости. Перелом через метастатический очаг должен быть фиксирован интрамедуллярным стержнем. При условии, что пациент может перенести операцию, прогноз относительно продолжительности жизни не имеет значения. Показания для «профилактической» фиксации литического очага следующие: (а) очаг составляет больше половины диаметра кости; (б) более трех сантиметров во всех проекциях; (в) наличие боли независимо от размера очага. Подобную проблему могут вызвать болезнь Педжета, рахит и фиброзная дисплазия, так как бедренная кость при этих заболеваниях может быть деформирована, а при болезни Педжета особенно. В связи с этим, для проведения интрамедуллярного остеосинтеза стержнем, выполняется остеотомия бедренной кости.

к) Лечение перелома бедренной кости в области протеза сустава. Переломы в области протеза тазобедренного сустава редки. Они могут случиться во время подготовки (сверления) бедренной кости для установки протеза или подготовки канала костного мозга, при замене частей протеза на больший размер, во время повторных операций при снятии цемента или попытке вправить сустав и невозможности одновременно расслабить мускулатуру. Иногда перелом происходит гораздо позже и тогда на рентгенограммах обычно определяются признаки остеолизиса или смещения импланта, которое говорит об ослаблении участка кости.

Если протез необходимо удалить или он нестабилен, то его нужно заменить на более длинный, решая таким образом сразу две проблемы. Если первичный имплант не удалять, и он стабилен, его можно оставить на прежнем месте, а перелом лечить пластиной с применением аллотрансплантата, который будет соединять отломки.

- Читать далее "Осложнения перелома диафиза бедренной кости"

1. Симптомы проксимального перелома бедренной кости у детей и его лечение
2. Симптомы перелома вертела бедренной кости и его лечение
3. Симптомы подвертельного перелома бедренной кости и его лечение
4. Симптомы перелома диафиза бедренной кости и его диагностика
5. Алгоритм лечения перелома диафиза бедренной кости
6. Осложнения перелома диафиза бедренной кости
7. Симптомы перелома диафиза бедра у детей и его лечение
8. Симптомы метаэпифизеолиза бедренной кости и его лечение
9. Симптомы повреждения связки коленного сустава и ее лечение
10. Симптомы нестабильности связки коленного сустава и ее лечение