а) Механизм перелома. Переломы диафизов обеих костей предплечья встречаются повсеместно. При вращательном механизме повреждения (как правило, при падении на руку) возникает спиралевидный перелом костей предплечья на разных уровнях. Повреждение костей предплечья под углом приводит к поперечному перелому обеих костей на одном уровне.

Прямое приложение силы вызывает поперечный перелом только одной кости предплечья, чаще локтевой. При нарушении целостности лучевой кости может возникать ротационное смещение отломков под действием тракции мышц плеча и предплечья, прикрепленных к различным частям кости: двуглавая мышца плеча (m. biceps) и супинатор (m. supinator) крепятся к верхней трети, круглый пронатор (m. pronator teres) — к средней трети, квадратный пронатор (m. pronator quadratus) — к нижней трети.

Кровотечения и отек мышц предплечья, сопровождающие переломы костей предплечья, могут стать причиной местных дисциркуляторных осложнений.

б) Симптомы и клиника перелома лучевой, локтевой костей. Наличие перелома обычно не вызывает сомнений и определяется не вооруженным взглядом, однако при осмотре дополнительно необходимо прощупать пульс и определить подвижность и чувствительность поврежденной конечности. Для исключения развития компартмент-синдрома обязательно проводится повторный осмотр и обследование.

в) Рентгенография. По данным рентгенографии предплечья определяется поперечный перелом обеих костей предплечья на одном уровне, либо косой, как правило, с переломом лучевой кости выше уровня перелома локтевой кости. У детей часто встречается неполный перелом (по типу «зеленой ветки») с угловой деформацией. У взрослых смещение отломков может происходить в любом направлении — с захождением или расхождением костных отломков, с угловой деформацией, с ротационным смещением.

Приложение небольшой силы чаще всего приводит к поперечным или косым простым переломам, при воздействии значительной силы могут возникать оскольчатые переломы.

г) Лечение переломов лучевой, локтевой костей у детей. Переломы костей предплечья в детском возрасте хорошо поддаются лечению, благодаря достаточной толщине надкостницы, участвующей в восстановлении поврежденного участка кости. Отломки иммобилизируются с помощью шины по всей длине предплечья от локтя до запястья с целью исключения ротации. Предплечье иммобилизируется на уровне 90° по отношению к плечу. Если перелом располагается проксимальнее круглого пронатора, то предплечье следует иммобилизировать в положении пронации. Если дистальнее — то в нейтральном положении.

Для контроля положения отломков применяется рентгенография через одну неделю, по результатам которой решается вопрос о дальнейшей тактике лечения: если достигнута полная репозиция отломков, то шинирование конечности сохраняется до сращения отломков (обычно это занимает 6-8 недель). Движения предплечья и плеча могут провоцировать повторный перелом, поэтому ребенку при переломе костей предплечья строго противопоказаны спортивные занятия на несколько недель.

В случае, если консервативными методами не удается добиться восстановления правильного положения отломков или фрагменты сильно смещены, может потребоваться оперативное лечение. Наиболее оптимальный вариантом остается установка внутрикостного штифта, однако проведение операции требует большого опыта хирурга, чтобы не повредить ростковые зоны костей. В качестве альтернативы могут применяться методы остеосинтеза гвоздем с накладкой или спицей Киршнера.

Как правило, в детском возрасте благоприятно протекают процессы регенерации и ремоделирования костной ткани в случае, если отсутствует ротационное или угловое смещение на более, чем 15° у детей младше шести лет и более 10° у детей в возрасте от шести до 12-ти лет. У детей старше 12-ти лет даже незначительное смещение отломков заметно снижает вероятность полного восстановления костной ткани.

При неполных переломах по типу «зеленой ветки» а) достаточно устранить деформацию и б) наложить гипсовую лангетку. При полных переломах в) требуется полная репозиция отломков кости, но в данным случае отломки правильно сопоставлены и иммобилизированы лангеткой г) несмотря на незначительное латеральное смещение отломка, произошла полная регенерация костной ткани.

д) Лечение переломов лучевой, локтевой костей у взрослых. При лечении переломов костей у взрослых, в первую очередь, необходимо добиться полной репозиции отломков, что порой трудно достижимо с помощью гипсовой шины. В таком случае, травматологи применяют открытые хирургические методы. Отломки костей фиксируются с помощью пластинок и шурупов. При значительном измельчении фрагментов кости целесообразно производить пересадку костной ткани для замещения утраченного фрагмента. Во время операции глубокая фасция предплечья не ушивается с целью предотвращения нарастания давления в миофасциальных футлярах предплечья, а ушивается только кожа.

После операции руку фиксируют в поднятом положении до спадения отека и ограничивают в движении. В случае, если отломки не имеют большого числа мелких осколков, допускаются умеренные физические упражнения, при этом спорт и тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Сращение костей занимает от 8 до 12 недель. В случае многооскольчатых переломов может потребоваться дополнительная иммобилизация конечностей гипсовой повязкой, также таким способом следует ограничить движения конечности для категории пациентов, не следующих рекомендациям лечащего врача.

е) Лечение открытых переломов костей предплечья. Открытые переломы предплечья требуют расширенной лечебной тактики. При обнаружении открытого перелома в экстренном порядке проводится антибиотикопрофилактика, противостолбнячная профилактика, тщательная санация раны, оценка пульса, подвижности и чувствительности на поврежденной конечности. Выполняется первичная хирургическая обработка и расширение раны, репозиция отломков кости. Первоначально производится наружный остеосинтез отломков пластинами с шурупами. После полного иссечения раны в пределах здоровых тканей, рана послойно ушивается.

В случае необходимости пересадки костной ткани, ее следует отложить до заживания ран. При большом дефекте мягких тканей производится наружная фиксация отломков кости. Основная цель данных мероприятий состоит в восстановлении кожного барьера над местом перелома в максимально короткие сроки. После выполнения основных ортопедических и хирургических этапов, к лечению может привлекаться пластический хирург.

При подозрении на развитие компартмент-синдрома рана оставляется открытой на 24-48 часов и после ушивается собственной кожей предплечья или при необходимости кожей, пересаженной из другой области.

ж) Ранние осложнения переломов лучевой и локтевой костей:

1. Повреждение нервов. Непосредственно перелом костей предплечья редко приводит к травме нервов, чаще нервы повреждаются хирургом во время операции. При доступе к проксимальной трети лучевой кости следует помнить, что под поверхностной частью супинатора залегает задний межкостный нерв, который может повреждаться во время вмешательства на этой области. Риск повреждения возрастает при ротации проксималь ной части лучевой кости, когда нерв после смещения располагается нетипично. Особенно важную роль играет выбор хирургической техники; передний доступ по Генри считается наиболее безопасным.

2. Повреждение сосудов. Повреждение лучевой или локтевой артерий не представляет большой угрозы в связи с обильно развитой сетью коллатералей в данной области.

3. Компартмент-синдром. Переломы (а также операции) костей предплечья всегда сопровождаются отеком мягких тканей, чем обусловлен высокий риск развития компартмент -синдрома. В том случае, когда диагностика компартмент-синдрома может затрудняться из-за наложенной на предплечье гипсовой повязки, риск его развития сильно возрастает. Даже наличие пульса на дистальных отделах предплечья не исключает наличие компартмент-синдрома! В отношении компартмент-синдрома должна проводиться тактика активного наблюдения: при малейших признаках нарушения кровообращения лечение начинают незамедлительно и в полном объеме.

з) Поздние осложнения переломов лучевой и локтевой костей:

1. Замедленное срастание. В подавляющем большинстве случаев переломы лучевой и локтевой костей срастаются в течение 8-12 недель; при открытых и сложных переломах со смещением процесс восстановления требует больше времени и усилий. Замедленное срастание той или иной кости (чаще локтевой) встречается редко; при замедлении процесса консолидации костных отломков следует увеличить период иммобилизации костей. При возникновении несращения костей применяется имплантация костной ткани или внутрикостный остеосинтез.

2. Неправильное сращение. В условиях недостаточной репозиции возникает риск неправильного сращения отломков костей с последующей угловой деформацией или ротацией предплечья, либо укорочением одной из костей предплечья, возникновением синостозов и разобщением дистального луче-локтевого сустава. При грубых нарушениях функции пронации или супинации для восстановления подвижности выполняется остеотомия при условии отсутствия синостозов. Однако точно определить степень деформации с целью последующей ее коррекции при неполных сращениях представляет определенные трудности.

3. Осложнения, связанные с удалением пластины. Процедура удаления пластины и шурупов, несмотря на техническую простоту, чревата последствиями. При этом следует сохранять бдительность, так как могут повреждаться сосуды и нервы, также удаление пластин и шурупов может осложняться инфекцией и развитием повторного перелома в местах установки шурупов.

- Читать далее "Признаки перелома кости предплечья и его современное лечение"

1. Осложнения надмыщелковых переломов плеча у детей
2. Признаки перелома латеральной части мыщелка плеча у детей и его современное лечение
3. Признаки перелома медиального надмыщелка плечевой кости у детей и его современное лечение
4. Признаки перелома медиальной части мыщелка плечевой кости у детей и его современное лечение
5. Признаки остеоэпифизеолиза дистального конца плечевой кости у детей и его современное лечение
6. Признаки перелома шейки лучевой кости у ребенка и его современное лечение
7. Признаки подвывиха головки лучевой кости у ребенка и его современное лечение
8. Признаки переломов лучевой, локтевой костей и их современное лечение
9. Признаки перелома кости предплечья и его современное лечение
10. Признаки переломовывиха локтевой кости Монтеджи и его современное лечение