Оценка рентгенограмм костей и суставов

Двухмерная пленочная рентгенография появилась более 100 лет назад. Несмотря на стремительный технический прогресс последних нескольких десятилетий, рентгенография остается самым полезным методом лучевой диагностики.

В то время как другие методы могут более точно определить недоступные (глубокие) анатомические структуры или выявить местные изменения, рентгенография предоставляет информацию одновременно о размере, форме, плотности тканей и структуре кости; эти характеристики, собранные воедино, как правило, позволяют предположить диагноз или, по крайней мере, ряд возможных диагнозов.

а) Обычная рентгенография костей и суставов. Рентгеновские лучи возникают при движении электронов с высокой скоростью во вращающийся анод. В результате пучок рентгеновских лучей, ослабленный в мягких тканях и костной ткани пациента, фактически, оставляет тень, которая проецируется как изображение на специальной чувствительной пленке или сохраняется в виде цифровой информации, которая в дальнейшем может передаваться по информационной сети.

Более плотные и непроницаемые ткани поглощают основную часть рентгеновских лучей, вследствие чего изображение получается более темным или светлым. Таким образом, металлические имплантаты выглядят интенсивно белыми, кости и мягкие ткани—различными оттенками серого цвета в зависимости от плотности ткани.

Хрящ не задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит как темное пространство между сочленяющимися концами костей; это пространство, как правило, называется суставной щелью, хотя, конечно, на самом деле это — не пространство, а просто зона просветления, заполненная хрящом. Другие зоны просветления являются наполненными жидкостью кистами в костной ткани.

Одна кость, перекрывающая другую (например, головка бедренной кости в вертлужной впадине), создает наложенное изображение; изменения в результате комбинированного (наложенного) изображения, может визуализироваться любая из этих костей, поэтому важно получить несколько изображений в разных проекциях, чтобы выделить анатомические контуры разных структур.

Кроме того, яркое изображение металлического инородного тела, накладывающегося, скажем, на мыщелки бедренной кости, может означать, что инородное тело находится перед костью, внутри или за костью. Вторая проекция под прямым углом по отношению к первой даст точный ответ.

Система архивации изображений и передачи данных (PACS). Это система, посредством которой все закодированные цифровые изображения регистрируются, хранятся и извлекаются при необходимости. Делается это для того, чтобы иметь возможность отправить изображение на рабочие станции по всей больнице, в другие больницы или на персональный компьютер врача-консультанта.

Рентгенография кости

б) Интерпретация рентгенограмм костей и суставов. Несмотря на то, что термин «рентгенограмма» является правильным для плоского изображения, о котором мы говорим, в настоящей книге мы иногда используем старомодный термин «рентгеновский снимок», закрепившийся за долгое время использования.

Процесс интерпретации этого изображения должен быть таким же методичным, как клиническое обследование. Некоторые грубые аномалии могут легко ввести в заблуждение; единственная гарантия избежать ошибок — систематическое изучение. Удобная последовательность обследования: пациент—мягкие ткани—кости—суставы.

- Пациент. Убедитесь, что фамилия на рентгеновском снимке принадлежит вашему пациенту; ошибочная принадлежность снимка—потенциальный источник ошибки. Важно знать и клинические детали; удивительно, как много можно увидеть на рентгеновском снимке, когда вы ознакомлены с анамнезом.

Кроме того, при назначении рентгенологического обследования предоставьте рентгенологу достаточно информации из истории болезни пациента и клинических данных, чтобы помочь ему сделать правильный выбор диагностических возможностей и параметров. Например, когда речь идет о злокачественных поражениях костей, даже знание возраста пациента уже предоставляет важную информацию: в возрасте до 10 лет, возможно, речь пойдет о саркоме Юинга, от 10 до 20 лет более вероятна остеосаркома, а у людей старше 50 лет—скорее всего, будут выявлены метастазы.

- Мягкие ткани. Общие изменения. Мышцы часто визуализируются на рентгенограмме, что может указывать на их атрофию или отечность. Выпирающий контур вокруг тазобедренного сустава, например, может свидетельствовать о выпоте в сустав; отек мягких тканей вокруг межфаланговых суставов может быть первым рентгенологическим признаком ревматоидного артрита. При опухолях, как правило, изображение фасций исчезает, в то время как при инфекции они, как правило, теряют четкость.

Местные изменения. Важно отметить, имеются ли новообразования, кальцификация мягких тканей, оссификация, газ (при проникающем ранении или при наличии газообразующих микроорганизмов) или рентгеноконтрастные инородные тела.

Рентгенограммы при искривлении костей
Рентгенограммы показывающие искривление костей:
(а) замедленная консолидация перелома, б) болезнь Педжета, (в) дисхондроплазия,
(г) врожденный псевдоартроз, е) саблевидная деформация при врожденном сифилисе, (ж) несовершенный остеогенез.

- Оценка костей на рентгенограмме. Форма. Кости достаточно хорошо визуализируются на рентгенограмме, что позволяет оценить их общую анатомию и индивидуальную форму. Например, при исследовании позвоночника сначала оцените его общий вид, затем межпозвонковые пространства, после этого каждый позвонок в отдельности в направлении от тела к ножкам, дугоотростчатым суставам и, наконец, остистым отросткам.

При оценке таза важно обратить внимание на симметричность формы костей справа и слева в нормальном положении, а затем осмотреть крестец, две безымянные кости, ветви лобковой кости и седалищные бугры, затем головки и проксимальные отделы бедренных костей, всегда сравнивая противоположные стороны.

Общие изменения. Необходимо обратить внимание на изменения плотности кости (остеопения или остеосклероз). Есть ли нарушения в костных трабекулах, как при болезни Педжета? Есть ли признаки, наводящие на мысль о наличии диффузной метастатической инфильтрации; какого она характера — склеротическая или литическая? Другие многоочаговые костные поражения включают фиброзную дисплазию, гистиоцитоз, множественные экзостозы и болезнь Педжета.

При наличии ярко выраженных полиоссальных поражений следует подумать о метастазах (в том числе миеломе и лимфоме), а также о полифокальной инфекции. С другой стороны, большинство первичных опухолей — монооссальные.

Местные изменения. Подход к очаговым изменениям должен быть таким же, как и при клиническом исследовании патологических изменений мягких тканей. Патологический очаг начинают описывать от центра кнаружи. Необходимо определить размер поражения, локализацию, форму, плотность и края, а также периостальные изменения и любые изменения в окружающих мягких тканях.

Помните, что доброкачественные поражения, как правило, хорошо визуализируются, имеют склерозированные края и равномерную периостальную реакцию. Плохо определяемые участки с распространяющейся деструкцией костной ткани и неравномерной или выраженной периостальной реакцией дают основания предположить агрессивное поражение, такое как инфекция или злокачественная опухоль.

Рентгенография кости
Рентгенография — важная часть обследования пациентов для выявления:
(а) болезни Педжета—истончение кортикального слоя и искривление костей,
(б, в) изменения костной плотности, может быть признаком кисты (б) или рентгенологического подтверждения инфильтрации кости как метастатического поражения (в),
(г) Периостальная реакция—типична для срастания перелома, костной инфекции и злокачественных опухолей кости, в данном случае — саркома Юинга.
Для сравнения показана гладкая периостальная реакция при формировании новой костной ткани (д).

- Оценка суставов на рентгенограмме. На рентгенограмме сустав состоит из сочленяющихся костей и «пространства» между ними.

«Суставная щель». Суставная щель, конечно, иллюзорное понятие; она заполнена синовиальной жидкостью и рентгенопрозрачным суставным хрящом, толщина которого варьирует от 1 мм или менее (суставы кисти) до 6 мм (коленный сустав). Она выглядит гораздо шире у детей, поскольку большая часть эпифиза еще хрящевая и поэтому рентгенопрозрачна. Появление линий повышенной плотности в суставной щели может быть связано с кальцификацией хряща или мениска (хондрокальциноз). Свободные внутрисуставные тела, если они рентгеноконтрастны, выглядят как округлые пятнышки, наложенные на нормальные структуры.

Форма. Обратите внимание на общую форму сустава и конгруэнтность суставных концов кости (фактически на субхондральные концевые пластинки кости), при необходимости сравнивая патологически измененную сторону с противоположной стороной. Далее оцените сужение или асимметрию суставной щели: сужение означает потерю гиалинового хряща, что типично для инфекций, воспалительных заболеваний суставов и остеоартроза. Дальнейшие этапы разрушения сустава проявляются неоднородностью рентгенологически видимых костных концов и выявлением рентгенонегативных кист в субхондральных отделах кости. Костные разрастания на суставных краях (остеофиты) характерны для остеоартроза.

Эрозии. Найдите сопутствующие костные эрозии. Положение эрозий и симметричность помогают определить различные типы артропатий. При ревматоидном артрите и псориазе эрозии периартикулярные (на обнаженной области, где покрывающий сустав гиалиновый хрящ заканчивается, и внутрисуставные участки кости подвергаются воздействию суставной жидкости). При подагре эрозии располагаются подальше от суставных поверхностей и описываются как околосуставные.

Ревматоидный артрит поражает обычно суставы симметрично, преимущественно пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей. Эрозии при псориазе, как правило, более перистые, с новой, плохо очерченной костной тканью по краям. Эрозии с размытыми границами предполагают наличие активного синовита, в то время как образование кортикальной пластинки на поверхности эрозии указывает на заживление и хронизацию процесса.

Рентгенограмма тазобедренного сустава
Рентгенограмма тазобедренного сустава. Стадии развития коксартроза.
(а) Здоровый тазобедренный сустав: анатомическая форма, позиция и внутрисуставное пространство интактны.
(б) Начальная стадия коксартроза—незначительное сужение суставной щели, субхондральные кисты в головке бедра.
(в) Коксартроз — значительное сужение суставной щели, костные разрастания вокруг сустава.
(г) Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с цементной фиксацией.
Вертлужный компонент рентгенопрозрачен, однако позиция компонента определяется по металлическому маркеру.
Обратите внимание на различную рентгеновскую плотность металлической головки (1); полиэтиленового вертлужного компонента (2); акрилового цемента (3).

в) Предположение диагноза по рентгеновскому снимку. Однако как бы тщательно не рассматривался каждый рентгеновский снимок, готовый диагноз сам «не сойдет» с рентгеновского снимка. Даже переломы не всегда очевидны. Рентгенологический диагноз—это картина, состоящая из нескольких нарушений: увидев вызывающую подозрения деталь, поищите другие, обычно взаимосвязанные.

• Сужение суставной щели + субхондральный склероз и кисты + остеофиты = остеоартроз.

• Сужение суставной щели + остеопороз + периартикулярные эрозии = воспалительный артрит. Добавьте к этому типичную распространенность, более или менее симметричную в проксимальных суставах обеих кистей, и уже можно подумать о ревматоидном артрите.

• Разрушение кости + периостальное образование новой кости = инфекция или злокачественное образование (пока не доказано обратное).

Помните: результаты исследования лучше сравнивать либо с предыдущим рентгеновским снимком либо с предыдущей серией рентгенограмм. Рентгенография в динамике выявляет либо прогрессирование изменений при активных патологических изменениях, либо устойчивое хроническое состояние.

г) Ограничения стандартной рентгенографии. При обычной рентгенографии пациент подвергается ионизирующему излучению, которое при определенных обстоятельствах может привести к развитию радиационно-индуцированного рака. Медицинские правила экспозиции ионизирующим излучением (IRMER) 2000, прописанные в Европейском законе, требуют от врача обязательного обоснования любого воздействия ионизирующего излучения на пациента. Нарушение этих правил является уголовным преступлением. Ионизирующее излучение также может оказывать негативное влияние на развивающийся плод, особенно в первом триместре беременности.

Как диагностический метод стандартная рентгенография предусматривает низкое контрастирование мягких тканей: например, невозможно отличить мышцы, сухожилия, связки и гиалиновый хрящ. В настоящее время рентгенографию дополняют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Тем не менее, в тех странах, где эти методы недоступны, некоторые модификации стандартной рентгенографии по-прежнему играют важную роль.

- Читать далее "Методы рентгенографии костей и суставов с контрастированием"

Оглавление темы "Методы обследования костей и суставов":
  1. Оценка рентгенограмм костей и суставов
  2. Методы рентгенографии костей и суставов с контрастированием
  3. Оценка компьютерных томограмм костей и суставов
  4. Возможности МРТ костей и суставов
  5. Возможности УЗИ суставов
  6. Возможности сцинтиграфии костей и суставов
  7. Возможности ОФЭКТ, ПЭТ костей и суставов
  8. Возможности денситометрии костей - измерения минеральной плотности (DXA)
  9. Изменения в анализах крови при болезнях костей и суставов
  10. Показатели анализа синовиальной жидкости сустава в норме и при болезни