У пострадавших с множественной и сочетанной травмой, независимо от того, есть у них неврологический дефицит или нет, всегда необходимо подозревать наличие травмы позвоночника. Не диагностировав подобные повреждения, можно столкнуться с весьма ощутимыми, порой катастрофическими последствиями. Мероприятия неотложной помощи поэтому должны быть сосредоточены на иммобилизации позвоночника, диагностике его повреждений и проведения соответствующего лечения.

а) Готовность при позвоночно-спинномозговой травме. Повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых существует высокий риск смещения фрагментов и развития неврологического дефицита. Механизмами повреждения позвоночника являются тракция (отрывные повреждения), прямой и непрямой механизмы.

Прямые повреждения — это проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения. Чаще встречаются непрямые повреждения позвоночника, которые обычно происходят при падении с высоты или дорожно-транспортных происшествиях, при этом травма позвоночника возникает вследствие избыточного смещения шеи или туловища. Нередко наблюдается сочетание травмы шейного отдела позвоночника с другими повреждениями, локализующимися выше уровня ключиц, а около 5% пострадавших с травмой головы имеют также и травму шейного отдела позвоночника; у 10% пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника имеет место перелом позвонков на другом, несмежном первому, уровне. По локализации переломы позвоночника распределяются следующим образом:
- Шейный отдел (55%)
- Грудной отдел (15%)
- Грудопоясничный переход (15%)
- Пояснично-крестцовый отдел (15%).

Переломы позвоночника с перерывом спинного мозга сопровождаются нарушением симпатической иннервации сосудов, что приводит к вазодилятации дистальнее зоны повреждения. Поэтому повреждение проксимальных отделов спинного мозга сопровождаются развитием нейрогенного шока — разновидности вазодилятационного шока, который проявляется гипотензией, снижением диастолического артериального давления, увеличением пульсового давления, потеплением и усилением перфузии периферических тканей, а также брадикардией.

Нейрогенный шок у пациентов с множественной и сочетанной травмой, в свою очередь, может осложняться шоком гиповолемическим.

б) Внимательность при травме позвоночника. Оценка состояния позвоночника и наличия неврологического дефицита выполняется в ходе вторичного обследования пострадавшего, при этом на протяжении всего периода обследования не прекращается иммобилизация позвоночника. Голова фиксируется вручную, пациент поворачивается на бок и весь позвоночник от затылка до крестца осматривается на предмет наличия:
- Осаднений, ушибов и кровоизлияний
- Проникающих ран
- Отечности
- Болезненности при пальпации
- Ступенеобразной или другой локальной деформации позвоночника

Для оценки тонуса сфинктера прямой кишки выполняется ее пальцевое исследование. С целью выявления чувствительного и двигательного дефицита проводится неврологическое обследование.

Если пострадавший находится в сознании, не предъявляет жалоб на боль в шейном отделе позвоночника, отсутствует указания на дистракционный механизм травмы, нет признаков интоксикации и ему не назначались наркотические препараты, то шейный отдел позвоночника можно обследовать только клинически и таким образом исключить травму этого отдела. Голова неподвижно фиксируется, воротник или головодержатель снимается, затем пациента просят поворачивать голову во всех направлениях (т.е. оцениваются активные произвольные движения в шейном отделе позвоночника).

Если при этом не возникает болезненных ощущений или симптомов неврологического характера, то шейный отдел позвоночника можно освободить.

Стандартная рентгенография на этапе проведения неотложных мероприятий медицинской помощи имеет ограниченную ценность, поскольку она не позволяет однозначно исключить нестабильные повреждения позвоночника. Поэтому рентгенография позвоночника выполняется на этапе вторичного обследования. Повреждения шейного отдела позвоночника у пациентов, которые не отвечают описанным выше клиническим критериям, рентгенологически исключить невозможно, поэтому им может быть показана КТ или МРТ.

в) Лечение при позвоночно-спинномозговой травме. Мероприятия неотложной помощи при травме позвоночника проводятся согласно описанной последовательности ABCDE программы ATLS. Иммобилизация шейного отдела позвоночника должна быть постоянной, усугубление неврологической симптоматики даже в пределах одного миотома может вылиться в весьма значимую утрату двигательной функции. К счастью, лишь у 5% пострадавших с множественной и сочетанной травмой наблюдаются повреждения шейного отдела позвоночника, в отличие от, например, нарушения проходимости дыхательных путей, которое наблюдается значительно чаще при травмах головы.

При высоком перерыве спинного мозга у пострадавшего может наблюдаться дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением вентиляции легких. Восстанавливать проходимость дыхательных путей необходимо без сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника путем интубации трахеи в условиях соответствующей анестезиологической индукции. С этой целью можно использовать специализированные ларингоскопы, например, ларингоскоп МакКоя (отличающийся наличием управляемого рычагом подвижного кончика, поднимающего надгортанник), в сочетании с интубационным проводником. Данная процедура должна выполняться только опытным анестезиологом.

Параметры вентиляции и оксигенации оптимизируются исходя из показателей SaO₂ и EtCO₂. Нейрогенный шок требует осторожного применения инфузионной терапии и может потребовать назначения вазоконстрикторных и хронотропных препаратов.

При переломах позвоночника и наличии неврологического дефицита выполняется иммобилизация позвоночника и к лечению привлекается хирург соответствующего профиля.

г) Заключение. Повреждения позвоночника должным быть диагностированы в ходе вторичного обследования пострадавшего, лечить их следует согласно последовательности АВС. Краеугольным камнем на протяжении всего периода обследования пострадавшего является иммобилизация позвоночника, одновременно необходимо диагностировать и лечить сопутствующую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. Исключить возможную травму позвоночника необходимо как можно раньше, причем как клинически, так с помощью КТ или МРТ.

- Читать далее "Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости"

1. Лечение шока и нестабильности гемодинамики при травме
2. Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента
3. Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
4. Оценка состояния и готовность при травме живота
5. Неотложная помощь и лечение травмы живота
6. Неотложная помощь и лечение переломов таза
7. Неотложная помощь и лечение травмы позвоночника
8. Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости
9. Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой
10. Неотложная помощь и лечение ожога