Лечению шока должны предшествовать обеспечение проходимости дыхательных путей (и иммобилизация шейного отдела позвоночника) и оптимальной оксигенации крови и вентиляции легких. Неотложные мероприятия медицинской помощи при геморрагическом шоке заключаются в остановке кровотечения и назначении внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии для восстановления объема циркулирующей жидкости и гематокрита.

Остановка кровотечения выполняется непосредственным прижатием кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки и обеспечения возвышенного положения конечности, если это возможно. Продолжающие исследования и опыт лечения раненых в боевых условиях привели к созданию дополнительных способов остановки наружного кровотечения и кровотечения из ран конечностей. Рану можно тампонировать, после чего наложить циркулярную повязку.

Повязку можно использовать в качестве жгута-закрутки, который позволит плотно прижать тампон в ране. С этой же целью выпускаются и специальные повязки, например, Oales Modular Bandage. Она состоит из марлевой повязки для тампонирования раны, пластиковой чашки для прижатия тампона и циркулярного эластичного бинта.

Для остановки кровотечения из ран конечностей созданы специальные турникеты, например, Combat Application Tourniquet (С-А-Т). С-А-Т представляет собой устройство, которое можно наложить одной рукой, оно работает по аналогии со жгутом-закруткой и имеет свободно перемещающуюся внутреннюю ленту, обеспечивающую равномерное давление по окружности конечности. После наложения и остановки кровотечения закрутка фиксируется. Для более прочной фиксации закрутки во время транспортировки пострадавшего турникет снабжен фиксирующим ремешком Velcro.

После наложения турникета и остановки кровотечения его не следует распускать или снимать до тех пор, пока не будут созданы соответствующие условия для окончательной (хирургической) остановки кровотечения.

В неотложных ситуациях для остановки артериального и венозного кровотечения из проксимальных отделов конечностей, где наложение турникета невозможно, можно воспользоваться гемостатическими повязками (Mahoney et al.). Quikсlot (гранулы цеолита, получаемые из вулканической породы) позволяет достаточно эффективно остановить даже довольно обильные кровотечения из крупных сосудов, однако его использование сопровождается значительным выделением тепла и повышением местной температуры, которая может достигать 570 °С, что может приводить к развитию некроза тканей. Альтернативой ему является НетСоn (хитозан, получаемый из раковин моллюсков), преимуществом которого является отсутствие в ходе использования выделения тепла.

Наложение на кровоточащие в ране сосуды кровоостанавливающих зажимов является достаточно непростой манипуляцией, которая кроме того может привести к повреждению сосуда, поэтому данный метод остановки кровотечения следует использовать только опытным хирургам.

Переломы костей таза нередко являются причиной массивного кровотечения в забрюшинное пространство, интенсивность такого кровотечения можно уменьшить путем сдавления обеих половин таза, что позволяет сблизить друг с другом кровоточащие зоны переломов. Это можно сделать как вручную, так и с помощью простыни или скатерти, которые проводятся под тазом пострадавшего и связываются на передней поверхности таза, существуют и специализированные компрессионные устройства для таза, например, SAM Sling. Это приспособление представляет собой самофиксирующийся компрессионный пояс, позволяющий сдавить тазовое кольцо.

Пневматические компрессионные противошоковые штаны является достаточно непрактичными и в настоящее время используются редко.

Катетеризация периферической вены. Доступ к вене должен быть обеспечен как можно раньше, поскольку на поздних стадиях шока сделать это уже значительно сложнее. Немаловажным моментом является подбор диаметра катетера, поскольку от этого напрямую зависит скорость потока жидкости, величина которой прямо пропорциональна четвертой степени радиуса канюли (закон Пуазейля). Таким образом, например, уменьшение диаметра канюли в два раза приводит к снижению объемной скорости потока жидкости через нее в 16 раз. Скорость снижается и при увеличении длины канюли.

P.S. Закон Пуазейля (Poiseuille) — физический закон так называемого течения Пуазейля, то есть установившегося течения вязкой несжимаемой жидкости в тонкой цилиндрической трубке. При установившемся ламинарном движении вязкой несжимаемой жидкости сквозь цилиндрическую трубу круглого сечения секундный объемный расход прямо пропорционален перепаду давления на единицу длины трубы и четвертой степени радиуса и обратно пропорционален коэффициенту вязкости жидкости.

Не секрет, что без, как минимум, двух коротких широкопросветных канюль компенсировать достаточно массивное кровотечение весьма непросто или даже невозможно. Поэтому, согласно принципам ATLS, в условиях стационара производится катетеризация двух крупных периферических вен, как правило, это кубитальные вены, с использованием канюль с минимальным размером 16G, а предпочтительно— 14G.

Катетеризация центральной вены. Эта манипуляция может выполняться лицами, обладающими соответствующими навыками и опытом, поскольку ее выполнение может быть сопряжено с рядом сложностей и таит в себе риск развития весьма грозных осложнений (чаще всего это пневмоторакс и повреждение артерии). В Великобритании при катетеризации центральной вены настоятельно рекомендуется использовать УЗИ. Доступ к внутренней яремной вене у пострадавшего может быть ограничен, например, жестким воротником или удерживающими голову устройствами.

Катетеризация подключичной вены характеризуется наиболее высокой частотой развития осложнений. Наиболее безопасной считается катетеризация бедренной вены, для чего обычно используется длинная канюля, которая вводится в бедренную вену, располагающуюся кнутри от бедренной артерии.

Внутрикостный венозный доступ. Ранее этот доступ применялся у детей младшего возраста (до пяти лет), у которых полноценная катетеризация вен может оказаться невозможной. Кортикальный слой трубчатых костей у детей достаточно тонкий и относительно мягкий, а костный мозг обильно кровоснабжается. Для внутрикостного доступа применяется специальная внутрикостная игла 16G, которая вводится вращательными движениями обычно в большеберцовую кость ниже коленного сустава и кнутри от средней линии конечности. Время ответа организма на внутрикостное введение лекарственных препаратов близко к таковому при внутривенном введении, поэтому все необходимые растворы и препараты могут вводиться через внутрикостный доступ.

Эффективность внутрикостного введения препаратов у взрослых также доказана, для обеспечения внутрикостного венозного доступа у взрослых, кортикальная кость которых отличается значительной плотностью и толщиной, созданы специальные канюли. Устройство Bone Injection Gun (BIG) отличается наличием пружинного механизма, который «выстреливает» канюлю, обеспечивая прохождение ею кортикального слоя большеберцовой кости. Устройство FASTI® предназначено для ручного введения канюли в рукоятку грудины. Относительно недавно появившаяся на рынке система EZ-IO состоит из электродрели, с помощью которой канюля «засверливается» в большеберцовую кость или головку плеча.

Инфузионная терапия. В течение довольно долгого времени вопрос об инфузионной терапии оставался спорным. Согласно традиционным принципам ATLS, разработанным на основе опыта оказания помощи раненым на поле боя и касающимся компенсации кровообращения у пострадавших, начальные мероприятия неотложной помощи должны состоять из катетеризации двух вен с использованием двух широкопросветных канюль и болюсного введения 2 л подогретого раствора Рингера-лактата или Хартманна. Такая тактика определенно способствует улучшению перфузии периферических тканей у пострадавших с кровотечениями, однако в настоящее время прибегать к ней на догоспитальном этапе, где отсутствует возможность хирургической остановки кровотечения и переливания компонентов крови, не рекомендуется.

Состояние пострадавших с кровотечением и геморрагическим шоком может стабилизироваться после того, как уровень артериального давления снизится настолько, что кровотечение прекратится самопроизвольно. Восстановление объема циркулирующей жидкости с помощью кристаллоидных и коллоидных растворов может привести к восстановлению нормального артериального давления и возобновлению кровотечения, при последующем повторном введении таких растворов описанный цикл повторится, что в конечном итоге приведет к падению концентрации гемоглобина до такого уровня, когда адекватная оксигенация тканей окажется невозможной. В итоге наступит остановка сердца и смерть от гемической гипоксии.

В Великобритании Национальным институтом качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence, сокр. NICE) в 2004 году разработаны рекомендации по инфузионной терапии у пострадавших на догоспитальном этапе, согласно которым внутривенная инфузионная терапия должна быть дозированной и состоять из болюсного введения по 250 мл кристаллоидных растворов, которые вводятся исходя из наличия пульса на лучевой артерии. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, то растворы вводятся до тех пор, пока он не появится, затем введение прекращается.

При этом NICE подчеркивает важность максимально быстрой транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и допускает при необходимости проведение инфузионной терапии по ходу транспортировки. При проникающих ранениях груди объем вводимых растворов титруется исходя из наличия пульса на центральных артериях. Данная стратегия известна как допустимая гипотензия. В каждом отделении неотложной помощи всегда есть в наличии препараты крови 0(I) группы резус-отрицательной, поэтому в условиях стационара уровень артериального давления можно поднять достаточно быстро с помощью кристаллоидных растворов с последующим переливанием компонентов крови.

В Великобритании в качестве плазмозамещающих растворов обычно используются препараты, не содержащие альбумин (на основе желатина и крахмала). Теоретическим преимуществом этих растворов является то, что они сохраняются в неповрежденном циркуляторном русле дольше кристаллоидов (физиологического раствора хлорида натрия и раствора Хартманна). Убедительных же практических доказательств этого преимущества на сегодняшний день недостаточно, поскольку у пациентов в состояние шока проницаемость капилляров обычно повышена, что может свести на нет подобные преимущества коллоидных растворов.

Кроме того, при использовании коллоидов существует риск развития аллергических реакций, поэтому рекомендации NICE предписывают использование только кристаллоидных растворов. Значительные объемы (>2 л) физиологического раствора хлорида натрия могут стать причиной развития гиперхлоремического ацидоза, поэтому предпочтительно использование сбалансированных по электролитному составу растворов с добавлением молочной кислоты, таких как раствор Рингера-лактат или раствор Хартманна.

Динамика изменений показателей гемодинамики пациента в ответ на объемную нагрузку позволяет судить о том, продолжается кровотечение или остановилось. На начальном этапе внутривенно вводится 2 л подогретого раствора Хартманна (детям — 20 мл/кг) и определяются показатели жизненно важных функций организма:

а) Быстрый ответ — пациент быстро отвечает на объемную нагрузку, показатели гемодинамики остаются нормальными — объем кровопотери менее 20% ОЦК. Продолжения инфузионной терапии не требуется, возможна необходимость хирургического вмешательства.

б) Транзиторный ответ — пациент отвечает на первоначальное болюсное введение жидкости, однако вскоре его состояние вновь ухудшается — объем кровопотери 20-40% ОЦК. Этим пациентам необходимо продолжение инфузионной терапии и трансфузия компонентов крови, а также, возможно, и хирургическое лечение.

в) Отсутствие ответа — минимальный ответ или полное его отсутствие на первоначальную болюсную объемную нагрузку. Скорее всего этим пациентам необходима немедленная трансфузия компонентов крови и экстренное оперативное вмешательство для остановки продолжающегося массивного кровотечения. Могут быть и другие причины подобного тяжелого состояния пациента, например, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца или шок негеморрагического генеза.

Объем инфузионной нагрузки должен дозироваться исходя из получаемого ответа организма, конечной целью ее является поддержание оптимальной перфузии органов и тканей. Для оценки ответа организма используются показатели артериального давления, частоты пульса, периферического кровотока и центрального венозного давления. Для количественной оценки адекватности проводимой инфузионной терапии также используется динамическое определение таких параметров кислотно-щелочного баланса, как уровень бикарбоната, дефицит оснований и уровень лактата. В условиях отделения интенсивной терапии возможно применение и более сложных инструментальных методов мониторинга, например, чреспищеводная допплерография и артериальная сфигмография.

Существуют данные об успешном применении гипертонического раствора хлорида натрия и его преимуществах по сравнению с применяемыми в настоящее время изотоническими растворами. Исследования применения 7,5% раствора хлорида натрия (вместо 0,9%) с декстраном показывают, что в этом случае отмечается повышение среднего уровня артериального давления и улучшается доставка кислорода к тканям. Выраженность повреждения микроциркуляторного русла уменьшается, перфузия органов улучшается, а объем циркулирующей жидкости увеличивается в значительно большей степени. Ближайшая выживаемость пациентов также увеличивается, однако для определения места гипертонических растворов в системе оказания помощи пострадавшим необходимы дальнейшие исследования.

Не одно десятилетие ведутся исследования по разработке синтетических кислород-транспортирующих препаратов, однако на сегодняшний день пока нет ничего, что по своей эффективности сравнилось бы с эритроцитами. При выраженной клинике геморрагического шока как можно раньше должна быть начата трансфузия компонентов 0(I) резус-отрицательной или одногруппной совместимой по системе AB0 и резусу крови. Объем трансфузии эритроцитов должен рассчитываться исходя из показателей гематокрита, кроме того при массивных трансфузиях по согласованию с гематологом должны назначаться также такие компоненты крови, как свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат и факторы свертывания.

Представленная выше информация касалась исключительно неотложной помощи пациентам с гиповолемическим шоком. Большинство других форм шока при условии точной диагностики достаточно хорошо отвечают на первоначальную болюсную инфузионную терапию. Следует, однако, сказать, что клиника шока у пожилых пациентов без признаков наличия тяжелой травмы должна натолкнуть врача на подозрение о кардиогенном генезе этого шока.

В этой ситуации введение даже небольшого объема жидкости может привести к перегрузке сердечно-сосудистой системы, коллапсу и остановке сердца. Пожилые пациенты нередко постоянно принимают различные препараты, например, антигипертензивные средства и т.д., которые могут в значительной степени ограничивать компенсаторные возможности организма по поддержанию адекватного уровня артериального давления и сердечного выброса. Поэтому как можно раньше необходимо выяснить анамнез пациента: если пациент принимает такие препараты, как ингибиторы АПФ и сартаны, то даже при наличии гиповолемии, для поддержания гемодинамики ему может понадобиться назначение инотропных препаратов.

Заключение. У всех пациентов с клиникой геморрагического гиповолемического шока необходимо выявить и тем или иным способом устранить источник кровотечения. Приоритетами при восстановлении и поддержании адекватной функции системы кровообращения являются:

Остановка наружного кровотечения:
- Восстановление объема циркулирующей жидкости.
- Переливание крови.
- «Закрыть кран» — как можно быстрей пригласить хирурга.

- Читать далее "Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента"

1. Лечение шока и нестабильности гемодинамики при травме
2. Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента
3. Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
4. Оценка состояния и готовность при травме живота
5. Неотложная помощь и лечение травмы живота
6. Неотложная помощь и лечение переломов таза
7. Неотложная помощь и лечение травмы позвоночника
8. Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости
9. Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой
10. Неотложная помощь и лечение ожога