Мероприятия неотложной помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой направлены на предотвращение вторичного повреждения головного мозга и как можно более быстрое оказание специализированной нейрохиругической помощи пациентам, имеющим шанс на выздоровление. Значительная доля летальных исходов при черепно-мозговой травме обусловлена не первичным, а вторичным повреждением головного мозга, предотвратить вторичные повреждение можно и нужно, следуя принципам АВС, заложенным в алгоритме ATLS.

а) Готовность при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у пациента. В Великобритании тяжелая черепно-мозговая травма в структуре летальности при травмах составляет более 50%, причиной этих травм обычно являются дорожно-транспортные происшествия, противоправные травмы и падения с высоты (Flannery и Buxton, 2001). Характер травм может различаться в различных странах, так, в Великобритании это в основном закрытые черепно-мозговые травмы, с наибольшей частотой встречающиеся в популяции мужского населения в возрасте от 16 до 25 лет.

Второй пик наблюдается среди лиц пожилого возраста, при этом в этой группе чаще встречаются хронические субдуральные гематомы.

Лишь 10% поступающих в приемное отделение пострадавших имеют клинику тяжелой черепно-мозговой травмы. Все ЧМТ в зависимости от показателя ШКГ можно разделить на три группы (American College of Surgeons Committee on Trauma):
1. Легкая (80%): ШКГ 13-15 баллов
2. Средней тяжести (10%): ШКГ 9-12 баллов
3. Тяжелая (10%): ШКГ 3-8 баллов

Объем обследования, лечение и исходы черепно-мозговой травмы зависят от ее тяжести, однако течение ЧМТ — это динамический процесс, а представленная выше классификация носит лишь относительный характер. Даже легкие ЧМТ могут сопровождаться довольно длительным периодом восстановления, характеризующимся сохраняющимися головными болями и расстройствами памяти; лишь 45% пострадавших полностью выздоравливают через год после получения травмы.

У 63% пострадавших в течение первого года может сохраняется умеренно выраженная головная боль и в той или иной мере выраженные ограничения трудоспособности, при тяжелой ЧМТ это число возрастает до 85% (Английская Королевская коллегия хирургов).

Для понимания особенностей развития и течения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) необходимо иметь четкое представление об анатомии головы и патофизиологии ЧМТ.

Мягкотканный покров свода черепа представлен пятью слоями тканей: кожа, соединительная ткань, апоневроз, рыхлая ареолярная ткань и надкостница (англ, мнемоническое правило SCALP — skin, connective tissue, aponeurosis, loose areolar tissue и periosteum). Мягкие ткани свода черепа очень хорошо кровоснаб-жаются, поэтому обширные ранения мягких тканей головы могут сопровождаться значительным кровотечением, которое, будучи неостановленным, может привести к развитию шока.

Собственно череп представлен сводом черепа и основанием черепа. Кости свода черепа имеют наружную и внутреннюю пластинки, в височных областях эти пластинки достаточно тонкие, хотя и защищены снаружи височными мышцами. Основание черепа имеет неправильную форму, что может иметь значение при повреждениях, связанных с внезапным ускорением. Дно полости черепа разделяется на три области: переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.

Мозговые оболочки полностью покрывают собой головной мозг и состоят из трех слоев:
1. Твердая мозговая оболочка (dura mater) — толстый фиброзный слой, плотно спаянный с внутренней поверхностью костей черепа.
2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater) — тонкая прозрачная оболочка, не спаянная с покрывающей ее твердой мозговой оболочкой и поэтому ограничивающая собой определенное пространство. Это пространство содержит спинномозговую жидкость (СМЖ).
3. Мягкая мозговая оболочка (pia mater) — тонкая прозрачная оболочка, плотно спаянная с подлежащей поверхностью мозга.

Собственно головной мозг состоит из трех основных образований:

1. Большой мозг, состоящий из правого и левого полушарий, каждое из которых разделяется на доли: Лобные доли — отвечают за эмоции, двигательные функции, речь
Теменные доли — чувствительные функции, ориентация
Височные доли — ряд функций памяти и речевых функций
Затылочные доли — зрение

2. Мозжечок — координация движений и баланс тела в пространстве

3. Ствол мозга, состоящий из трех основных образований:
Средний мозг — ретикулярная формация, отвечающая за активацию тех или иных функций мозга Мост — отвечает за обмен чувствительной информацией между большим мозгом и мозжечком Продолговатый мозг — жизненно важные сосудистый и дыхательный центры
Средний мозг располагается в достаточно широком отверстии, образованном наметом мозжечка — фиброзной мембраной, отделяющей среднюю и заднюю черепные ямки. Третья пара черепных нервов, отвечающих в т.ч. за сужение зрачка, также проходит через это отверстие, а потому достаточно уязвима к компрессионному повреждению при смещении полушарий большого мозга. В результате такого повреждения возникает расширение зрачка — ранний признак значительного повышения внутричерепного давления.

б) Патофизиология. Череп в упрощенном виде можно представить как закрытую костную коробку, содержащую в себе головной мозга, кровеносные сосуды и СМЖ. Внутричерепное давление (ВЧД) обычно поддерживается на уровне 10 мм рт.ст. и представляет собой баланс объемов головного мозга, крови в сосудистом русле и СМЖ.

Травматическое повреждение головного мозга может привести к отеку мозговой ткани, кровотечению из артерий и вен в экстрадуральное пространство, субдуральное пространство и кровоизлияниям в вещество головного мозга — все это неизбежно приводит к увеличению внутричерепного объема и повышению ВЧД. При повышении ВЧД выше уровня 20 мм рт.ст. может развиться необратимое повреждение головного мозга, характеризующееся плохими исходами лечения — это и есть вторичное повреждение головного мозга.

Внутричерепные механизмы компенсации роста ВЧД достаточно ограничены и связаны главным образом с уменьшением объема СМЖ (доктрина Монро-Келли). После достижении этими механизмами своих пределов наблюдается быстрое, в геометрической прогрессии, увеличение ВЧД.

По мере роста ВЧД снижается уровень сознания и падают показатели ШКГ. Медиальная часть височной доли (ункус) вклинивается в вырезку намета мозжечка, вызывая сдавление третьего черепного нерва и расположенных в среднем мозге пирамидных трактов. Обычно это приводит к расширению зрачка на стороне сдавления и гемипарез на противоположной стороне.

Компрессионные изменения в стволе мозга становятся причиной симпатических сдвигов, проявляющихся повышением артериального давления и рефлекторной брадикардией. Дальнейший рост ВЧД приводит к нарушению перфузии головного мозга, которая вовсе прекращается при превышении уровнем ВЧД среднего артериального давления. В конечном итоге миндалины мозжечка вклиниваются в большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению ствола мозга и нарушению жизненно важных функций дыхания и кровообращения — это состояние известно как стволовая или мозговая смерть, она завершает собой цепь патофизиологических событий, следующих за повреждением головного мозга.

в) Механизмы повреждения мозга. Повреждение мозга может возникать вследствие закрытого или проникающего ранения. Первичное повреждение мозга возникает непосредственно в момент травмы и наступает вследствие внезапной деформации или смещения мозга относительно ригидных костей черепа. Возникшее в результате этого повреждение может быть локальным, развивающимся вследствие локализованного удара или проникающего ранения, или диффузным, которое обычно возникает при значительной силы ударе.

Внезапное ускорение или замедление может стать причиной повреждения вследствии проти-воудара, когда происходит соударение мозга стенкой полости черепа на противоположной от точки приложения силы стороне. Проникающие ранения высокоскоростными ранящими снарядами также вызывают диффузное и тяжелое повреждение головного мозга вследствие возникающих и распространяющихся внутри мозгового вещества волн давления.

Вторичное повреждение мозга связано с его сдавлением и возникает, как уже отмечалось, вследствие отека мозга и вызванного этим повышения ВЧД. Механизмами вторичного повреждения мозга являются гипоксия, гиперкапния и гипотензия.

г) Тяжесть повреждения мозга. Шкала комы Глазго (ШКГ) является хорошо зарекомендовавшей себя и объективной шкалой оценки тяжести черепно-мозговой травмы: 13-15 баллов по ШКГ соответствует легкой ЧМТ, 9-13 — ЧМТ средней тяжести, 8 и менее — тяжелой ЧМТ.

Морфология повреждений головного мозга. Переломы костей черепа могут локализоваться в области его свода или основания, они могут быть линейными и звездчатыми, открытыми и закрытыми. Клиническая значимость переломов костей черепа заключается в величине энергии, передаваемой через область перелома мозговой ткани, поскольку для возникновения перелома костей черепа необходимо довольно значительное количество энергии.

Открытые переломы костей черепа могут сопровождаться разрывом подлежащей твердой мозговой оболочки, что приводит к непосредственному сообщению между поверхностью мозга и внешней средой, а при повышении ВЧД будет наблюдаться поступление мозгового детрита в рану.

Переломы основания черепа возникают вследствие удара в заднюю область головы или при быстром замедлении туловища при нефиксированной голове, например, при высокоскоростных дорожно-транспортных происшествиях. Переломы эти встречаются относительно редко и составляет порядка 4% всех тяжелых ЧМТ, однако они могут сопровождаться тяжелыми повреждения и нередко становятся причиной гибели пострадавших при ударе в заднюю часть автомобиля как на дороге, так и на спортивных трассах. Для переломов основания черепа патогномоничны следующие клинические признаки:
- Периорбитальные кровоизлияния (кровоизлияния в виде очков, глаза «панды» или «енота»)
- Кровоизлияния в позадиушной области (симптом Баттла — кровоподтеки за ушами)
- Ото- и ринорея (истечение СМЖ из ушного или носового хода)
- Нарушение функции VII и VIII пар черепных нервов (парез мимической мускулатуры и нарушение слуха)

Переломы основания черепа не всегда можно увидеть на рентгенограмме или КТ, однако наличие крови в околоносовых пазухах и характерные клинические признаки должны натолкнуть на мысль об их наличии.

Диффузное повреждение мозга возникает вследствие разрушения аксональных нейронных связей и по клинике может варьировать от легкого, проявляющегося легким сотрясение мозга, до тяжелого, заканчивающегося всегда фатально вследствие гипоксии и ишемии мозга.

Экстрадуральные (эпидуральные) гематомы встречаются относительно нечасто и составляют около 0,5% всех ЧМТ и 9% ЧМТ, сопровождающихся развитием комы (Findlay et al.). Гематома располагается снаружи от твердой мозговой оболочки и обычно имеет двояковыпуклую или лентовидную форму. Эпидуральные гематомы обычно локализуются в височной или височно-теменной области, причиной их чаще всего является повреждение средней оболочечной артерии при переломах костей черепа.

Субдуральные гематомы встречаются чаще и составляют около 30% всех тяжелых ЧМТ (Findlay et al.). Причиной их обычно является разрыв сосудов корковой поверхности головного мозга, обычно эти гематомы полностью покрывают собой поверхность соответствующего полушария мозга. Из-за переноса значительно большей энергии удара повреждение подлежащего мозгового вещества при субдуральных гематомах обычно значительно более выражено.

Ушибы мозга и внутримозговые гематомы встречаются достаточно часто (20-30% тяжелых ЧМТ). Большинство контузионных очагов локализуется в лобных и височных долях. Не требующие хирургического лечения контузионные повреждения могут трансформироваться в гематомы, которые требуют хирургической эвакуации в течение ближайших часов или дней, поэтому в течение 24 часов после травмы возможно повторное назначение КТ.

д) Внимательность при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Первоначальная диагностика черепно-мозговой травмы осуществляется в ходе первичного обследования пострадавшего и представляет собой одну из составляющих последовательности ABCDE. Перед тем, как приступить к беглому неврологическому обследованию, необходимо оценить состояние дыхательных путей, шейного отдела позвоночника, дыхания и кровообращения пострадавшего и начать необходимые неотложные мероприятия медицинской помощи, поскольку все они направлены в том числе и на предотвращение вторичного повреждения головного мозга.

Шкала AVPU позволяет достаточно быстро оценить неврологический статус пациента, однако уровень сознания необходимо оценивать более точно, поэтому рекомендуется пользоваться ШКГ. Проводится оценка равенства, размера зрачков и их реакция на световой раздражитель.

В 5-10% случаев ЧМТ сочетается с травмой шейного отдела позвоночника, поэтому до тех пор, пока не будет доказано обратное, шейный отдел позвоночника по умолчанию считается нестабильным. Поскольку рентгенография шейного отдела позвоночника не позволяет полностью исключить его повреждение, иммобилизация его сохраняется до тех пор, пока его травма не будет исключена клинически или с помощью других методов диагностики, например, КТ.

Более глубокая оценка неврологического статуса пострадавшего выполняется в ходе вторичного обследования. На этом этапе вновь оценивается уровень сознания по ШКГ, осматриваются зрачки, исключается наличие признаков дислокации головного мозга, оцениваются движения и чувствительность в верхних и нижних конечностях. Если состояние пациента остается стабильным, можно выполнить дополнительные диагностические исследования, при этом для принятия правильного решения существует целый ряд рекомендаций.

КТ—метод выбора у пациентов с клинически выраженной ЧМТ (National Institute for Health and Clinical Excellence). Современные быстрые спиральные компьютерные томографы сегодня становятся все доступнее практически в любом отделении неотложной помощи, что позволяет быстро, практически за несколько минут, выполнить необходимое исследование пострадавшему. Всем пациентам с клиникой тяжелой ЧМТ необходима экстренная КТ. Специальными показаниями к проведению КТ является следующие Royal College of Surgeons of England):
- ШКГ менее 13 баллов сразу при поступлении в приемное отделение
- ШКГ менее 15 баллов через два часа после первичного обследования
- Подозрение на открытый или вдавленный перелом костей черепа
- Клинические признаки перелома основания черепа
- Развитие эпиприступов после травмы

- Фокальный неврологический дефицит
- Более одного эпизода рвоты
- Амнезия на события, произошедшие более, чем за 30 минут до получения травмы

- Амнезия после травмы при следующих условиях:
а) возраст старше 65 лет
б) в сочетании с коагулопатией
в) при опасном механизме травмы (например, столкновение автомобиля с пешеходом, выброс из транспортного средства, падение с высоты более 1 м).

- Читать далее "Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы"

1. Лечение шока и нестабильности гемодинамики при травме
2. Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента
3. Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
4. Оценка состояния и готовность при травме живота
5. Неотложная помощь и лечение травмы живота
6. Неотложная помощь и лечение переломов таза
7. Неотложная помощь и лечение травмы позвоночника
8. Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости
9. Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой
10. Неотложная помощь и лечение ожога