Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой

Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой

Ожог — это широкий термин, объединяющий в себе не только термические поражения, но также поражения электрическим током, химическими соединениями и холодовые повреждения. В Великобритании ежегодно регистрируется около 250000 обращений по поводу ожогов, около 16000 пострадавших госпитализируются.

В США ежегодно регистрируется порядка 1,25 млн. случаев ожогов, госпитализируются из них 51000 пострадавших. Чаще всего данные травмы наблюдается в возрастной группе 18-35 лет, причем соотношение лиц мужского и женского пола 2:1 как в отношении всех повреждений, так и в отношении повреждений, заканчивающихся летальным исходом.

Наиболее тяжелые ожоговые травмы чаще регистрируются у детей младше пяти лет. В США от ожоговых травм ежегодно умирает около 4500 человек, причем уровень летальности наиболее высок в возрастной группе старше 65 лет. В последние два десятилетия отмечено значительное улучшение оказания медицинской помощи обожженным. Так, уровень летальности в специализированных ожоговых центрах в настоящее время составляет 4% (Schwartz и Balakrishnan).

а) Готовность при ожоге у пациента. Обширные ожоги могут представлять угрозу для жизни пострадавшего, поскольку они нередко сопровождаются нарушением проходимости дыхательных путей, нарушением функции дыхания и кровообращения. Кроме того, ожоги нередко сопровождаются другими повреждениями, например, возникающими в результате взрыва и т. п., и могут сочетаться с любыми другими описанными ранее системными нарушениями.

Циркулярные ожоги шеи могут быть причиной отека мягких тканей шеи и обструкции дыхательных путей, а циркулярные ожоги грудной клетки нередко становятся причиной развития рестриктивной дыхательной недостаточности. Обширные ожоги приводят к значимым нарушениям водно-солевого баланса и нередко сопровождаются развитием шока. В сочетании с угнетением сознания вследствие отравления токсичными продуктами горения ожоги являют собой весьма значительную угрозу для жизни пострадавшего.

Повреждения клеток развивается при температуре выше 45°С, при которой происходит денатурация внутриклеточных белков. Размер и глубина ожога напрямую зависят от источника перегрева тканей, его температуры и длительности экспозиции. Термическое повреждение кожи нарушает нормальное функционирование кожи как полупроницаемого барьера, избирательно пропускающего через себя воду в форме потоотделения, поэтому при умеренных и значительных по площади ожогах развивается значительная потеря жидкости.

Также страдают и другие функции кожи: защита от различных факторов внешней среды, теплообмен, чувствительность и экскреторная функция. Системные нарушения при ожоговых повреждениях включают гормональные сдвиги, изменение кислотно-щелочного баланса тканей, нарушения гемодинамики и изменения гематологических показателей. Обширные ожоги на начальном этапе приводят к повышению значений гематокрита и увеличению вязкости крови, после чего развивается анемия, обусловленная экстравазацией и разрушением эритроцитов. Вследствие повреждения тканей в кровь высвобождается значительное число вазоактивных соединений, что может стать причиной развития системной воспалительной реакции.

Термоингаляционные поражения. Вдыхание разогретых газов и токсичных продуктов горения в замкнутом пространстве может привести к развитию термоингаляционного поражения и отравления. Термоингаляционное поражение в настоящее время является основной причиной гибели пострадавших с ожогами, а половина всех погибших на пожарах умирают от отравления дымом.

Непосредственное термическое поражение обычно ограничивается лишь верхними дыхательными путями, т.е. уровнем выше голосовых связок, однако оно за счет отека слизистой может быстро приводить к обструкции дыхательных путей. Дым содержит в себе два основных повреждающих фактора: мелкодисперсные твердые частицы и газообразные токсичные продукты горения. Твердые частицы представляют собой неполностью сгоревшие частицы вещества, их размер обычно не превышает 0,5 мкм, поэтому они без труда могут достигать терминальных отделов бронхиального дерева, где становятся причиной развития воспалительной реакции, приводящей к возникновению бронхоспазма, отека и дыхательной недостаточности.

Ожоги.
Правило девяток, используемое для оценки площади поражения у взрослых.

Газообразные токсичные продукты горения делятся на три основные группы: (1) тканевые асфиксанты, (2) легочные ирританты и (3) системные токсины. Двумя главными тканевыми асфиксантами являются окись углерода и цианистый водород. Отравление окисью углерода — это достаточно хорошо известное поражение, обусловленное вдыханием дыма. При тяжелом отравлении этим веществом развивается гипоксия головного мозга и кома, сопровождающаяся угнетением защитных рефлексов, что может привести к аспирации и усугублению уже имеющегося термоингаляционного поражения легких.

Окись углерода, имеющая более высокое по сравнению с кислородом сродство к гемоглобину, прочно связывается с последним с образованием карбоксигемоглобина, поэтому развивающаяся гипоксия является перманентной. Цианистый водород образуется при горении азотсодержащих полимеров, например, шерсти, шелка, полиуретана или винила. Цианид блокирует клеточный митохондриальный цикл окислительного фосфорилирования, приводя к глубокой гипоксии тканей.

Глубина ожогов. Ожоги классифицируются по глубине в зависимости от степени и распространения повреждения тканей:

Ожоги первой степени ограничиваются эпидермисом и проявляются покраснением кожи и болью в зоне поражения, образования пузырей не происходит. Эти ожоги заживают в течение семи дней и нуждаются лишь в симптоматической терапии.

При ожогах второй степени поражение распространяется на дерму, их можно подразделить на поверхностные неполнослойные и глубокие неполнослойные ожоги.

При поверхностных неполнослойных ожогах поражаются эпидермис и дерма. Глубокие слои дермы, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы сохраняются. Наиболее частой причиной таких ожогов является контакт с горячей водой. При данных повреждениях на коже образуются пузыри, а обнаженная поверхность дермы выглядит красной и влажной. Данные повреждения характеризуются значительно выраженной болезненностью. В пораженной дерме сохраняется нормальный кровоток, скорость наполнения капилляров не меняется.

Поверхностные полнослойные ожоги заживают в течение 14-21 дня, рубцовые изменения в зоне поражения обычно минимальны, функциональное восстановление полное.

Глубокие неполнослойные ожоги распространяются и на глубокие слои дермы. При этом поражаются волосяные фолликулы, а также потовые и сальные железы, однако их более глубоко расположенные отделы обычно сохраняются. Причиной глубоких полнослойных ожогов является контакт с горячими жидкостями, паром, горюче-смазочными материалами или пламенем. На коже могут образовываться пузыри, а обнаженная поверхность дермы становится бледной и приобретает белесовато-желтоватый оттенок. При нажатии она не белеет, капиллярная реакция и болевая чувствительность пропадают. Глубокие неполнослойные ожоги зачастую сложно дифференцировать с глубокими полнослойными ожогами.

Процесс заживления занимает от трех недель до двух месяцев. Рубцовые изменения в зоне поражения развиваются достаточно часто, степень из выраженности зависит от глубины ожога. Для получения оптимального функционального результата нередко необходима хирургическая обработка ожогов и кожная пластика.

Ожоги третьей степени, или полнослойные ожоги, вовлекают всю толщу кожи, при этом полностью поражается эпидермис и все анатомические образования дермы. Причиной таких ожогов обычно является контакт с пламенем, раскаленным маслом, паром или раскаленными предметами. Кожа выглядит обугленной, бледной, становится безболезненной и плотной. Данные повреждения не заживают самостоятельно, поскольку поражаются все элементы кожи. Лечение хирургическое, необходима кожная пластика, рубцовые изменения после заживления выражены в значительной степени.

Ожоги четвертой степени — это ожоги, распространяющиеся на глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, мышцы и даже кости. Это весьма серьезные повреждения, нередко угрожающие жизни пострадавшего. В ряде случаев при таких поражениях необходима ампутация конечности или обширные реконструктивные вмешательства.

б) Внимательность при термических ожогах у пациента. Первоначальная оценка глубины и площади ожогов проводится в ходе первичного обследования пострадавшего, она направлена на выявление повреждений, непосредственно угрожающих жизни пациента, т.е. таких, которые сопровождаются нарушением проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, сознания. При ожогах всегда необходимо помнить о возможном их сочетании с другими травматическими повреждениями.

Пациент осматривается в соответствии с принципами «смотри, слушай, чувствуй». Диагноз термоингаляционного поражения устанавливается на основании данных анамнеза о нахождении пострадавшего в закрытом горящем помещении и таких клинических признаков, как наличие ожогов лица, подпаленных волос в носовых ходах, сажи в полости рта или носа, охриплости голоса, примеси сажи в мокроте и свистящего дыхания. Не существует какого-либо специфического метода диагностики, позволяющего оценить степень термоингаляционного поражения. Наиболее грозным симптомом является стридорозное дыхание, поскольку оно свидетельствует об угрозе быстрой обструкции дыхательных путей.

При длительном нахождении в закрытом помещении с высокой концентрацией в воздухе продуктов неполного сгорания нередко развивается отравление окисью углерода, для которого характерно вишнево-красное окрашивание кожи, однако данный симптом встречается достаточно редко, поэтому для постановки диагноза не лишним будет определение уровня карбоксигемоглобина в крови.

Данные рентгенографии органов грудной клетки на начальном этапе могут быть нормальными, для более полноценной диагностики выраженности термоингаляционного поражения показаны бронхоскопия и радионуклидная сцинтиграфия. При исследовании газов артериальной крови выявляются признаки гипоксии, вентиляционной дыхательной недостаточности, а также метаболического ацидоза. Пациент осматривается на предмет признаков шока, что подробно описано выше, оценивается уровень сознания по ШКГ и состояние зрачковых реакций. Для того, чтобы осмотреть всю поверхность тела, пациента полностью раздевают.

Обожженные участки осматриваются на предмет глубины поражения согласно признакам, описанным выше. Подобное клиническое обследование является субъективным. Площадь ожогов оценивается и выражается в процентах от площади тела. С этой целью можно пользоваться «правилом девяток» или с помощью карт Лунда-Браудера. Правило девяток — это довольно приблизительный способ, отличающийся тенденцией к переоценке площади поражения.

Если ожоги имеют неправильную форму, то можно воспользоваться правилом ладони, согласно которому площадь ладони пациента, включая пальцы, составляет около 1% площади тела.

Площадь тела у младенцев имеет свои отличия — младенцы имеют относительно большую по площади голову и меньшие по площади нижние конечности.

- Читать далее "Неотложная помощь и лечение ожога"

Оглавление темы "Неотложная помощь при множественной травме":