Симптомы остеонекроза и его диагностика

Ранние стадии заболевания обычно протекают бессимптомно, в то время когда пациент обращается к врачу поражение уже, как правило, носит необратимый характер. Наиболее распространенной жалобой является боль. Некоторые пациенты жалуются на «щелчки» в суставе, по-видимому, связанные с перемещением свободного суставного фрагмента.

На более поздних стадиях заболевания сустав деформируется, появляется ограничение движений. Может появиться местная болезненность; при поражении поверхности кости возможен небольшой отек. Движения в суставе могут быть ограничены частично или полностью, в запущенных случаях возможны фиксированные деформации.

а) Рентгенография при остеонекрозе. Ранние признаки ишемии ограничены костным мозгом и не выявляются при рентгенологическом исследовании. Рентгенологические изменения в пораженном суставе редко наблюдаются ранее трех месяцев с момента дебюта заболевания.

Появляющиеся затем (редко ранее, чем через три месяца после начала ишемии) рентгенологические проявления вызываются (а) реактивным образованием костной ткани на границе очага и (б) несостоятельностью трабекулярной кости в центре очага остеонекроза. В субхондральных отделах могут наблюдаться участки повышенной плотности, а позднее при соответствующей проекции выявляются тонкие тангенциальные линии перелома чуть ниже суставной поверхности — «признак полумесяца». На поздних стадиях определяется смещение суставной поверхности, сопровождающееся более интенсивным остеосклерозом, впоследствии, происходит ее импрессия.

Иногда можно наблюдать полное отделение погибшего фрагмента от исходной кости с образованием суставного тела. Однако в настоящее время известно, что в случае, когда заболевание поражает головку или мыщелки бедренной кости, подобные некротические фрагменты могут быть результатом небольших костно-суставных переломов, которые позднее не могут срастись и утрачивают кровоснабжение.

При всех описанных изменениях (что служит основным отличием первичного аваскулярного некроза от склеротических и деструктивным форм остеоартрита) «суставная щель» сохраняет ширину вплоть до последних стадий благодаря отсутствию разрушения суставного хряща.

Рентгенография при остеонекрозе
Рентгенография при остеонекрозе:
(а) самым ранним рентгенологическим признаком является тонкий полумесяц разрежения чуть ниже выпуклой суставной поверхности с наибольшей нагрузкой.
Данная рентгенологическая картина соответствует переломам без смещения в области пораженного участка.
(б) Позднее очаг окружает полоса более плотной костной ткани, сформированной молодой костью.
На этой стадии головка может оставаться шаровидной, но (в отличие от остеоартрита) суставная щель сохраняет четкие контуры.
(в) На конечной стадии заболевания наблюдается импрессия головки бедренной кости с деформацией суставной поверхности.

Радиоизотопное сканирование с сульфатом 99mТс, накапливающимся в миелоидной ткани, позволяет выявить очаг остеонекроза. Данное исследование наиболее информативно в случае остеонекроза, вызванного травмой или серповидно-клеточной анемией, когда «холодные» участки резко выделяются на фоне значительного поглощения изотопа, вызываемого активностью эритробластов.

Сканирование с 99mTc-HDP может быть также информативно в случае обширных очагов остеонекроза (например, вследствие перелома шейки бедренной кости) в стадии репарации. Однако чаще в картине исследования доминируют участки повышенной активности окружающих тканей и участки формирования новой кости в области ишемии.

б) Магнитно-резонансная томография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики изменений костного мозга и ишемии костной ткани на ранних стадиях. Первым признаком заболевания является лентовидный сигнал низкой интенсивности на изображении в режиме Т1 (а также подобное ему, но с более высокой интенсивностью сигнала, изображение в режиме жироподавления, STIR), что соответствует границе между участком ишемии и здоровой костью. Расположение и размер отграниченной некротизированной зоны может использоваться для определения прогноза заболевания.

МРТ при остеонекрозе
МРТ при остеонекрозе:
(а) До того, как изменения проявятся при обычной рентгенографии,
МРТ в режиме Т1 покажет типичную полосу снижения интенсивности сигнала, очерчивающую участок ишемии под суставной поверхностью.
(б) В данном случае участок подвергшийся ишемии гораздо больше, а значит повышается вероятность деструкции кости.

в) Компьютерная томография. Применение КТ сопряжено со значительной лучевой нагрузкой и не очень информативно при диагностике остеонекроза. Тем не менее, метод позволяет очень четко визуализировать участки разрушения кости и может быть полезен при планировании операции.

г) Оценка гемодинамики при остеонекрозе. На ранней стадии заболевания нередко наблюдается значительное повышение внутрикостного давления, особенно в головке бедренной кости. Внутрикостное давление можно измерить путем введения в метафиз пораженной кости канюли (1) без нагрузки, а также (2) после введения физиологического раствора. После регистрации данных первого измерения в кость быстро вводят физиологический раствор и проводят второе измерение. Нормальные показатели внутрикостного давления без нагрузки составляют 10-20 мм рт. ст., с нагрузкой они повышаются в среднем на 15 мм.

На ранних стадиях остеонекроза показатели внутрикостного давления без нагрузки и с нагрузкой могут превышать допустимые значения в 3-4 раза. Нарушение венозного оттока из пораженного сегмента можно также подтвердить флебографией с введением в кость рентгенконтрастных веществ. Конечно, подобные изменения могут быть зафиксированы при других поражениях сустава, однако при остеонекрозе они всегда будут более выражены.

Примеры локализации остеонекроза
Остеонекроз — локализация.
Чаще всего остеонекроз поражает головку бедра, головку плечевой кости и, как показано здесь,
медиальный мыщелок бедренной кости и головку таранной кости.
Все очаги поражения располагаются ниже выпуклостей суставных поверхностей;
остеонекроз редко наблюдается под вогнутыми суставными поверхностями.

д) Диагностика фоновых заболеваний. В большинстве случаев остеонекроза в анамнезе присутствуют фоновые заболевания и особенности: травмы, занятия дайвингом, работа в условиях повышенного атмосферного давления, наличие в роду случаев заболевания болезнью Гоше или серповидно-клеточной анемией, прием высоких доз глюкокортикостероидов, или иммуносупрессоров (например, при трансплантации почки).

Однако не стоит забывать, что даже небольшие дозы кортикостероидов (например, при купировании приступа бронхиальной астмы или в качестве дополнения при неотложных нейрохирургических состояниях) и местное применение стероидов могут быть опасны для пациентов, имеющих другие факторы риска возникновения остеонекроза (Solomon и Pearse) К развитию остеонекроза могут привести комбинации препаратов (например, глюкокортикостероидов и азатиоприна или их сочетание со злоупотреблением алкоголем, кроме того, следует учитывать возможность введения кортикостероидов без ведома пациента.

Алкогольную зависимость не всегда можно выявить, потому что пациенты стараются скрыть информацию. Хотя не существует специфического биохимического маркера подобных состояний, подозрение вызывает 3-4-х кратное повышение уровней аспартаттрансаминазы, у-глутамилтранспептидазы, уратов сыворотки, триглицеридов сыворотки и среднего объема эритроцитов (Whitehead et al.).

В идеале в случаях очень раннего развития нетравматического остеонекроза или детям с болезнью Пер-теса необходимо провести лабораторные исследования на различные коагулопатии; это подтверждается описаниями случаев снижения интенсивности изменений или даже выздоровления после лечения такими антитромботическими препаратами как варфарин и стеназолол (Gluecket al.). К сожалению, такие тесты весьма дороги, что зачастую заставляет врача отказаться от использования их при рутинной диагностике остеонекроза.

При подозрении на СКВ необходимо определение антифосфолипидных антител.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Классификация стадий остеонекроза"

Оглавление темы "Остеонекроз":
  1. Причины и механизмы развития остеонекроза
  2. Симптомы остеонекроза и его диагностика
  3. Классификация стадий остеонекроза
  4. Лечение остеонекроза и его профилактика
  5. Причины лекарственного остеонекроза и его симптомы
  6. Симптомы остеонекроза при серповидно-клеточной анемии и его лечение
  7. Симптомы остеонекроза при кессонной (декомпрессионной) болезни водолазов
  8. Симптомы остеонекроза при болезни Гоше и его лечение
  9. Симптомы остеонекроза после ионизирующего облучения
  10. Симптомы остеохондрита и его лечение