Анатомо-физиологические особенности голеностопного сустава и суставов стопы, частая их травматизация с различным сочетанием вывихов, подвывихов и переломо-вывихов обусловливают и довольно частые лечебно-диагностические погрешности.

Диагностические ошибки преобладают в тех случаях, когда клинические проявления тех или иных повреждений не подтверждаются рентгенографически, когда неправильно трактуются рентгенограммы, а для уточнения отдельных структурных деталей не применяют первично увеличенные снимки. При этом недостаточно обращают внимание на правильное соотношение костей в вилке голеностопного сустава, что особенно важно для этого сустава.

Среди ошибок лечебного характера преобладают неустраненные подвывихи стопы, а также неправильная установка стопы после ликвидации подвывиха, что нередко ведет к рецидиву и превращению его в застарелый со всеми неблагоприятными, иногда даже инвалидизирующими последствиями.

Несвоевременное выведение стопы из первоначального варусного положения в среднефизиологическое, отсутствие раннего функционирования и запрет ранней ходьбы без нагрузки на поврежденную конечность свидетельствуют о недостаточно правомерных действиях, противоречащих принципам функционального лечения.

Недостигнутая коррекция повреждений приводит к их несращению или неправильному сращению с последующим развитием деформирующего остеоартроза, выраженного болевого синдрома, что делает конечность неопороспособной и требует дополнительных вмешательств восстановительного характера. Правильная лечебная тактика и техника обеспечивают вполне удовлетворительные и надежные результаты. Частое подворачивание стопы в голеностопном суставе при отсутствии рентгенологически обнаруживаемого перелома трактуется как простое растяжение. В этих случаях остается незамеченным подвывих стопы, который обычно сопровождается разрывом таранно-малоберцовой связки и, как правило, вправляется самостоятельно.

Нередко остаются анатомические предпосылки для повторных подвывихов, чему способствует повышенная подвижность таранной кости с поворотом стопы внутрь. На обычных рентгенограммах каких-либо изменений при этом обнаружить не удается, однако на снимках, произведенных при максимальной супинации стопы, выявляется выраженный наклон таранной кости, достигающий иногда 30—40°. Примененная вначале гипсовая иммобилизация типа «сапожка» в течение 6—7 недель, как правило, предупреждает возможность возникновения повторных подвывихов. Нарушение этих условий является причиной частых рецидивов, обусловливает необходимость оперативного восстановления латеральной связки. Повреждение медиальной связки голеностопного сустава сопровождается подвывихом стопы кнаружи и нередко сочетается с разрывом межберцового синдесмоза. Лечебно-диагностическая тактика остается такой же, как и при подвывихах стопы внутрь.

Часто остается нераспознанным и разрыв межберцового синдесмоза, который под воздействием нагрузки расходится. Подвывих стопы кнаружи увеличивается, артрозные изменения усугубляются, боль приобретает постоянный характер. Чтобы предотвратить эти последствия, при постановке диагноза необходимо применять сравнительную рентгенографию обоих голеностопных суставов с нагрузкой стопы, а при лечебных пособиях — тщательно устранять выявленные смещения, особенно боковые сдвиги стопы, так как остающиеся подвывихи нарушают конгруэнтность вилки сустава, не позволяют осуществлять нагрузку и, как правило, требуют оперативного лечения. Эти подвывихи часто не определяются или им не придается должного внимания.
Обратимся к примеру несвоевременной диагностики подвывиха стопы наружу с разрывом межберцового синдесмоза, неоправданной лечебной тактики.

Пострадавший О., 42 лет, резко подвернул правую стопу. Появились боль, отечность голеностопного сустава, позже подкожные кровоизлияния. Применяя щадящую нагрузку с бинтованием, пострадавший только на 3-й день обратился к врачу. Врач порекомендовал тепловые процедуры, которые не принесли облегчения.

На 8-й день была произведена рентгенография, во время которой каких-либо нарушений не установили. Спустя 10 дней больной обратился к травматологу другого лечебного учреждения, который направил его в стационар. С учетом данных механизма травмы, клиники и представленной рентгенограммы было предпринято оперативное вмешательство, позволившее восстановить вилку голеностопного сустава.

Такие подвывихи успешно устраняются одномоментной коррекцией с наложением гипсового сапожка и приданием стопе варусного положения сроком на 2 недели с последующим выведением ее в среднефизиологическое положение.

- Читать далее "Ошибки лечения вывихов стопы. Таз в травматологии"