Современная классификация рака легкого. Классификация TNM 2009 года

Современная классификация рака легкого. Классификация TNM 2009 года

В 2009 г. Международная ассоциация по изучению рака легкого (International Association for the Study of Lung Cancer — IASLC) предложила новую классификацию по системе TNM седьмого пересмотра и методику стадирования рака легкого. В ней представлены новая трактовка символа «Т», устранены спорные аспекты предыдущей Международной классификации 2002 г. (шестого пересмотра), которые не корригировали с клинической практикой и результатами хирургического лечения, о чем мы писали ранее. Главное — Ассоциация признала целесообразность и необходимость стадирования по системе TNM мелкоклеточного рака легких и карциноидных опухолей — основных типов НЭО, по поводу которых многие десятилетия велась полемика, а онкологи (химиотерапевты и радиологи) проводили терапию даже при I—II стадиях мелкоклеточного рака легких, в связи с чем не были излечены много тысяч пациентов.

Мелкоклеточный рак легких, составляющий 20-30% всех гистологических форм этого заболевания, на протяжении последних десятилетий привлекал к себе внимание исследователей разных специальностей. Исключительно злокачественное течение заболевания позволило Международной ассоциации по стадированию рака легкого во всех шести пересмотрах, т. е. на протяжении 40 лет, считать мелкоклеточный рак легких первично-генерализованным процессом, при котором метод выбора — консервативное противоопухолевое лечение, т. е. не подлежащим стадированию но системе TNM.

В значительной мере этому способствовало и преувеличенное мнение о чрезвычайной чувствительности таких опухолей к лучевому и химиотерапевтическому воздействию. Многие годы мелкоклеточный рак считали «терапевтическим», а такой диагноз — противопоказанием к хирургическому лечению.

По мере накопления клинических наблюдений с углубленным анализом клинико-морфологических данных и результатов лечения разными методами сформировалась убежденность, что мелкоклеточный рак легких, как и немелкоклеточные гистологические типы, имеет локорегионарную стадию развития. В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение проведено более чем 130 больным мелкоклеточным раком легких. Морфологическое исследование операционных препаратов дало возможность изучить зависимость частоты и характера поражения внутригрудных ЛУ от размеров первичной опухоли и гистологического подтипа мелкоклеточного рака легких.

Вопреки распространенному мнению, у 25% оперированных больных метастазы во внутригрудных ЛУ отсутствовали. Следует отметить, что у большинства из них размеры первичной опухоли соответствовали Т2 и Т3, т. е. было поражение главного бронха при центральном раке или диаметр опухоли был более 6 см и она прорастала в соседние органы при периферическом раке. Кроме того, у 40,4 % больных имело место метастатическое поражение только бронхолегочных ЛУ или корня легкого (N1), несмотря на большие размеры первичной опухоли.

Приведенные данные подтвердили факт, что и мелкоклеточный рак легких имеет локорегионарную стадию развития, определяющую лечебную стратегию. Это обусловливало возможность проведения активных диагностических мероприятий и радикального лечения, выявления мелкоклеточного рака на относительно ранних стадиях и позволяло нам рекомендовать для обозначения распространенности опухолевого процесса и при данной гистологической структуре рака легкого, особенно у хирургических больных, пользоваться Международной классификацией по системе TNM (A.X. Трахтенберг). Одновременно возникла необходимость пересмотра общепринятой схемы стадирования мелкоклеточного рака легких. Обнаружение метастазов у 70-90% больных мелкоклеточным раком легких III—IV стадии позволило Veteran's Administration Lung Cancer Study Group еще в 1973 г. предложить следующую систематизацию:
• «локализованный процесс» — поражение гемиторакса, ипсилатеральных средостенных и надключичных ЛУ, контралатеральных корневых узлов, специфический экссудативный плеврит на стороне поражения;
• «распространенный процесс» — поражение обоих легких, метастазы в отдаленных органах и/или в надключичных ЛУ на противоположной стороне.

Впоследствии была осуществлена коррекция данной малопригодной для практики систематизации. G. Abrams и соавт. предложили отнести поражение контралатеральных корневых ЛУ к категории «распространенный процесс», a R. Stahel и соавт., K.S. Albain и соавт. -исключить ипсилатеральный плеврит из категории «локализованный процесс». Такая, даже усовершенствованная, схема деления МРЛ отвлекала клиницистов-онкологов от возможного решения проблемы ранней диагностики и более эффективного лечения этого грозного заболевания.

Между тем многолетние исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что и мелкоклеточный рак легких имеет локорегионарную стадию развития и его можно диагностировать в I—II стадии, определяющей возможность хирургического компонента лечения этого контингента больных в сочетании с адъювантной полихимиотерапией. Это позволило нам 25 лет назад рекомендовать классификацию по стадиям и Международной системе TNM для определения стадии опухолевого процесса и при данной гистологической структуре рака легкого. В дальнейшем к такому выводу пришли многие отечественные и зарубежные торакальные хирурги.

Нами была установлена четкая зависимость частоты и характера поражения внутригрудных ЛУ от размеров первичной опухоли. Так, при первичной опухоли, соответствующей Т1, метастазы во внутригрудных ЛУ обнаружены у 33,3% больных, Т2 -у 68,6%, Т3 — у 85% и Т4 — у всех больных.

При первичной опухоли, соответствующей Т1, метастазы в ЛУ средостения (N2) обнаружены у 8,8%, при Т2 частота поражения этих узлов составила 26%, при Т3 — 60%, при Т4 — 75%. Таким образом, даже при первичной опухоли, соответствующей ТЗ, у 15% больных внутригрудные ЛУ были интактными, у 25% — были поражены узлы первого барьера (N1), а у 40 % — отсутствовали метастазы в средостенных ЛУ. Частота метастазирования МРЛ во внутригрудные ЛУ выше, приближается к таковой при недифференцированном крупноклеточном раке.

Действительно, для этой формы рака легкого характерны короткий анамнез, высокая частота иаранеопластических синдромов (повышенная секреция серотонина, АКТГ, соматостатина и др.).

Приводим Международную классификацию рака легкого по системе TNM седьмого пересмотра (2009 г.).

Первичная опухоль (Т)
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль была диагностирована на основании определения злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронхов. Опухоль не визуализируется с помощью диагностических методов, позволяющих получить изображение, и бронхоскопии.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — рак in situ.

T1 — опухоль 3 см и менее в наибольшем измерении; окружена тканью легкого/ висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии ироксимальнее долевого бронха (нет вовлечения главного бронха).
Т1а — опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении.
T1b — опухоль более 2 см, но < 3 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль более 3 см, но < 7 см в наибольшем измерении; или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже:
• с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины;
• опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру;
• опухоль, сопровождаемая ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое.

Т2а — опухоль более 3 см, но < 5 см в наибольшем измерении.
Т2b — опухоль более 5 см, но < 7 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 7 см или любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или опухоль с поражением главного бронха (менее 2 см дистальнее карины), но без вовлечения карины; или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого, или отдельные опухолевые очаг(и) в той же доле, что и первичная опухоль.

Т4 — опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, карину; или отдельные опухолевые очаг(и) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью.

Регионарные ЛУ (N)

Nx — нельзя оценить.
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ.
N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или ЛУ корня легкого и внутрилегочных ЛУ на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на ЛУ.
N2 — имеется поражение медиастинальных и/или бифуркационных ЛУ (узла) на стороне поражения.
N3 — имеется поражение либо ЛУ средостения или корня легкого на противоположной стороне, либо предлестничных или надключичных ЛУ на стороне поражения или на противоположной стороне.

Отдаленные метастазы (М)

MX — нельзя оценить.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
М1а — отдельные опухолевые очаг(и) в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом.
Mlb — отдаленные метастазы.

Одновременно предложена новая методика стадирования рака легкого в соответствии с измененными, на наш взгляд, разумными символами «Т».

В темных квадратиках, в скобках, приведены стадии классификации шестого пересмотра 2002 г.

Крайне важно, что по новой классификации стадируют с большим опозданием (на десятки лет) МРЛ и карциноидные опухоли, которым посвящена данная книга.

Трактовка символа N2, к сожалению, осталась без изменений, что по-прежнему будет способствовать публикациям с различными отдаленными результатами, а главное, приведет к лженаучным выводам и невозможности выбора оптимального плана лечения больных раком легкого с IIIА и IIIВ стадиями. Важность детализации символа N2 ранее нами показана. Кстати, среди больных раком легкого превалирует ША стадия. Нашу точку зрения поддерживают большинство онкологов и торакальных хирургов мира.

В последней Международной классификации по системе TNM (2009) предложена методика оценки обнаружения изолированных опухолевых клеток, выявленных в ЛУ или в отдаленных от первичной опухоли органах.

- Читать далее "Клиника нейроэндокринных опухолей легких (НЭОЛ). Течение"

Оглавление темы "Диагностика опухолей легких":