Псевдокосоглазие и паралитическое косоглазие: причины

а) Псевдокосоглазие. Широкая переносица и складки эпиканта, за счет которых создается впечатление укорочения глазной щели с носовой стороны, часто имитируют косоглазие у детей. При взгляде в сторону создается впечатление сходящегося косоглазия. Тест с фокальным освещением выявляет симметричные роговичные рефлексы. При пробе с прикрыванием одного глаза никаких дополнительных движений глазных яблок не наблюдается. Обычно складки эпикантуса самопроизвольно исчезают в течение первых лет жизни ребенка, при развитии спинки носа.

б) Офтальмоплегия и паралитическое косоглазие. Определение: в клинической практике встречается паралич одной или нескольких экстраокулярных мышц. Поражение может быть частичным (парез, встречается часто) или полным (плегия, встречается реже). В результате этого развивается паралич взора или косоглазие (паралитическое косоглазие) в зависимости от причины и тяжести поражения.

1. Паралич взора. Нарушение координированных движений глазных яблок. Например, при цикловертикальном мышечном параличе движения глазных яблок вверх и вниз нарушены или отсутствуют.

2. Паралитическое косоглазие. Возникает вследствие:

- изолированного нарушения подвижности одного глаза;

- асимметричного ограничения подвижности обоих глаз.

Угол отклонения непостоянен при различных направлениях взгляда (в отличие от содружественного косоглазия). Он увеличивается в направлении действия парализованной мышцы.

3. Этиология и формы нарушения подвижности глазных яблок. Выделяют две основные формы.

• Врожденные нарушения подвижности глазных яблок могут возникать вследствие:
- пренатального энцефалита;
- аплазии окулярных мышц;
- родовой травмы.

• Приобретенные нарушения подвижности глазных яблок могут быть вызваны:
- сахарным диабетом;
- рассеянным склерозом;
- внутричерепными опухолями;
- артериосклерозом;
- апоплексией;
- СПИДом;
- травмами и др.

Выделяют нарушения подвижности глазных яблок нейрогенного, миогенного и механического генеза.

4. Нейрогенные причины нарушения подвижности глазных яблок (см. Вторичная офтальмоплегия в результате поражения черепных нервов) разделяют в зависимости от локализации повреждения.

• Поражения нервов, иннервирующих окулярные мышцы. Это так называемые подъядерные нарушения подвижности глазных яблок, являющиеся очень частой причиной паралитического косоглазия. Возможно поражение следующих нервов:

- поражения глазодвигательного нерва встречаются редко и вызывают паралич нескольких мышц;

- поражения блокового нерва встречаются часто и вызывают паралич верхней косой мышцы;

- поражения отводящего нерва также встречаются часто и вызывают паралич латеральной прямой мышцы.

• Поражение ядер нервов, иннервирующих окулярные мышцы. Это состояние рассматривается как ядерное нарушение подвижности глазных яблок.

Ядро глазодвигательного нерва обеспечивает иннервацию мышц обоих глаз. Двусторонний паралич свидетельствует в пользу ядерного поражения, тогда как односторонний — о поражении одного нерва.

• Поражение центров взора. Это состояние рассматривается как надъядерное нарушение подвижности глазных яблок (центры взора). Является очень частой причиной паралича взора.

• В редких случаях происходит поражение нервных волокон, соединяющих два ядра. Это межъядерное нарушение подвижности глазных яблок. Оно развивается в результате поражения медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

5. Миогенные нарушения подвижности глазных яблок встречаются редко. К ним относятся параличи, вызванные следующими причинами.

• Болезнь Грейвса — наиболее частая причина нарушения подвижности глазных яблок. При этом заболевании происходит изменение сократимости и эластичности экстраорбитальных мышц, что вызывает выраженные нарушения подвижности глазных яблок.

• Глазная myasthenia gravis — заболевание, связанное с патологией нервно-мышечной передачи, вызванной наличием антител к рецепторам ацетилхолина. Типичными симптомами являются непостоянная слабость глазных мышц, причем симптоматика характерна для паралича определенного черепного нерва. Слабость мышцы постепенно нарастает в течение дня, по мере накопления усталости. Важные диагностические критерии следующие:

- тест Симпсона. Пациента просят в течение 1 мин смотреть вверх. Постепенное опущение век пациента во время этого теста говорит о нарастающей слабости мышцы, поднимающей верхнее веко;

- тензилоновый (с эдрофонием) тест. Его необходимо проводить для подтверждения диагноза. Пациенту вводят 1-5 мг эдрофония гидрохлорида (тензилона) внутривенно. При миастении парез мышц исчезает через несколько секунд. (Более детальное описание данной пробы можно найти в руководствах по неврологии.)

• Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, как правило, является двусторонней. Представляет собой постепенно прогрессирующий паралич одной или более экстраокулярных мышц. На поздних стадиях заболевания это приводит к полной офтальмоплегии обоих глаз. В связи с симметричностью процесса на двух глазах диплопия и косоглазие у пациента не развиваются.

• Глазной миозит представляет собой воспалительное поражение одной или более экстраокулярных мышц. Патогенез заболевания неясен. Подвижность глазных яблок часто ограничена, причем не столько в направлении действия воспаленной мышцы, сколько в противоположном направлении. Нередко присоединяются дополнительные симптомы, такие как боль при движениях глазных яблок.

5. Механические нарушения подвижности глазных яблок включают параличи на фоне различных причин.

Среди них выделяют:

• Переломы. Например, при переломе «взрывном наружу» осколки нижней стенки орбиты могут ущемить нижнюю прямую мышцу и, иногда, нижнюю косую мышцу. Это приводит к нарушению подвижности глаза кверху и вызывает косоглазие.

• Гематомы.

• Отек тканей орбиты или лица, как, например, при абсцессе орбиты или опухоли.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника паралитического косоглазия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021