Диагностика содружественного косоглазия: методы обследования

а) Оценка положения глазных яблок с помощью фокального освещения. Это основное исследование при подозрении на содружественное косоглазие, обычно его выполняют первым. Врач направляет луч света на роговицу пациента и наблюдает за расположением световых рефлексов на роговице обоих глаз при фиксации вблизи, на расстоянии 30 см (метод Гиршберга). В норме эти рефлексы расположены симметрично. Отклонение рефлекса на одном глазу свидетельствует о наличии косоглазия. Роговичные рефлексы симметричны при нормальном бинокулярном зрении или псевдострабизме (псевдокосоглазии). При эзо-, экзотропии, вертикальной девиации они асимметричны.

б) Диагностика амблиопии при инфантильном косоглазии (метод предпочтительной фиксации взора). Косоглазие наиболее распространено у новорожденных и младенцев и требует немедленного лечения, чтобы избежать снижения остроты зрения. Поскольку в таком возрасте от ребенка получить интересующую информацию невозможно, существует необходимость использования тех методов исследований, которые нуждаются в минимальном контакте врача и ребенка. К подобным исследованиям относится метод предпочтительной фиксации взора, который можно использовать у детей начиная с 4-6 мес. Этот тест не позволяет достоверно установить амблиопию при косоглазии, однако является достаточно информативным методом ранней диагностики дефектов зрительной системы в целом.

Методика. Ребенку показывают стимул, и обследующий наблюдает за фиксационными движениями глаз. Примером стимула могут служить карты Теллера для исследования остроты зрения. В одной половине карты представлены черные полосы (могут быть различной ширины), во второй — серый фон. Когда полосатый паттерн появляется перед ребенком одновременно с серой поверхностью такого же размера и степени освещенности, младенец предпочитает смотреть на паттерн. Исследующий находится позади экрана, не виден ребенку и наблюдает за фокусировкой его взгляда. Дети, предпочитающие полосатую сторону карты, имеют хорошую фиксацию. Широкие полосы видны лучше, чем тонкие, в соответствии с этим проводится оценка остроты зрения.

в) Диагностика одностороннего и альтернирующего косоглазия (прикрывание одного глаза). Тест с прикрыванием одного глаза позволяет провести дифференциальную диагностику между односторонним и альтернирующим косоглазием. Пациент фиксирует взгляд на определенном предмете. Исследующий закрывает один глаз пациента и наблюдает за его неприкрытым глазом.

• При одностороннем косоглазии всегда отклоняется один и тот же глаз. При прикрывании косящего глаза неприкрытый глаз (ведущий, фиксирующий) остается на месте. При прикрывании ведущего глаза незакрытый косящий глаз становится фиксирующим. Для этого он сначала «приспосабливается». При эзотропии глаз совершает движение из медиального угла в сторону латерального, при экзотропии — наоборот.

• При двустороннем альтернирующем косоглазии оба глаза отклоняются и фиксируются попеременно.

г) Измерение угла девиации. Правильное измерение угла отклонения глазного яблока исключительно важно, т.к. от этого зависит выбор призматической коррекции, а также объем хирургического вмешательства. Ошибка в измерении может привести к гиперкоррекции или недостаточной коррекции угла девиации во время операции. Пример: для коррекции эзотропии +15° требуется перемещение медиальной прямой мышцы на 4 мм кзади и укорочение латеральной прямой мышцы на 5 мм.

Угол девиации измеряют с помощью теста с прикрыванием одного глаза, а также использования призм различной силы. Пациент за счет ведущего глаза фиксирует взгляд на определенной точке, расположенной на расстоянии 5 м или 30 см в зависимости от угла отклонения. Исследующий помещает перед косящим глазом призмы различной силы до тех пор, пока угол отклонения не будет полностью компенсироваться ее действием. Верхушка призмы в течение исследования должна всегда совпадать с направлением отклонения глазного яблока.

Призменные линейки облегчают проведение этого теста. Они содержат несколько призм прогрессивно возрастающей силы.

Крест Меддокса является устройством для измерения угла девиации. Источник света, вмонтированный в центр креста, служит точкой фиксации. Взгляд пациента фиксируется на ней за счет ведущего глаза. Угол отклонения измеряют с помощью призм, как описано выше. У детей часто проводят только первую часть исследования, т.к. она не требует от ребенка ничего, кроме фиксации взгляда на источнике света в центре креста. Взрослых пациентов просят описать локализацию зоны двойного изображения (двоение может возникать вследствие паралитического косоглазия, которое часто встречается у взрослых).

Для этого используют градуировку на кресте Меддокса. На кресте нанесены две шкалы: одна с большим шагом для проведения исследования на расстоянии 5 м и вторая с маленьким — для исследования с расстояния 1 м. Пациент описывает область двоения соответственно цифрам на кресте. Исследующий подбирает такую призму, которая корректирует угол отклонения глаза с паралитическим косоглазием. Это позволяет совместить изображения косящего и некосящего глаз и устранить двоение.

Угол отклонения измеряют в призменных диоптриях или градусах. Одна призменная диоптрия отклоняет лучи примерно на 0,5°.

е) Определение типа фиксации. Это исследование позволяет определить, в какой части сетчатки расположена точка фиксации. Пациент смотрит через специальный офтальмоскоп и фиксирует взгляд на звездочке, которая проецируется на глазном дне. Исследующий при этом наблюдает картину глазного дна.

• При центральной фиксации изображение звездочки попадает в фовеа (центральную ямку).

• При эксцентричной фиксации изображение звездочки попадает на сетчатку вне центральной ямки. Как правило, оно располагается между центральной ямкой и диском зрительного нерва.

Помимо типа фиксации можно приблизительно оценить остроту зрения. Чем больше расстояние между точкой фиксации и центральной ямкой, тем ниже разрешающая способность сетчатки, а значит, и острота зрения. В таких случаях на начальных этапах лечения применяют окклюзию здорового глаза для того, чтобы сместить эксцентрично расположенную точку фиксации в центральную ямку.

ж) Исследование бинокулярного зрения:

1. Тест Баголини. Для этого исследования необходимы плоские линзы с прямыми параллельными полосами. Просматриваемый через них точечный источник света выглядит полосой. Линзы вставляют в пробную оправу таким образом, что у лиц с нормальным бинокулярным зрением из полосок света формируется диагональный крест. Пациента просят описать вид полосок при разглядывании источника света. Те, кто описывает крест, имеют нормальное бинокулярное зрение. У пациентов, которые видят только одну диагональную полоску света, одновременного восприятия не происходит (изображение, воспринимаемое косящим глазом, подавляется).

2. Тест Ланга. Этот тест может использоваться для определения восприятия глубины пространства при бинокулярном зрении у маленьких детей. На предъявляемых карточках изображены различные предметы, которые ребенок может узнать только при наличии у него субъективного ощущения глубины пространства.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение содружественного косоглазия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021