Клиника паралитического косоглазия

а) Косоглазие. Паралич одной или более глазных мышц может стать причиной преобладания действия соответствующих мышц-антагонистов. Это приводит к косоглазию, характерная картина которого позволяет определить, какие мышцы поражены (см. Диагностика). Нетрудно диагностировать паралич отводящего или блокового нервов, т.к. каждый из них иннервирует только одну экстраокулярную мышцу.

Пример: паралич отводящего нерва. При поражении отводящего нерва происходит паралич наружной прямой мышцы и нарушение отведения (абдукции) глазного яблока. В ответ на это усиливается действие мышцы-антагониста — медиальной прямой мышцы, что приводит к повороту глазного яблока кнутри, т.к. эта мышца отвечает за приведение (аддукцию) глазного яблока.

б) Паралич взора. Симметричный паралич одной или более экстраокулярных мышц двух глаз ограничивает подвижность глазных яблок в определенном направлении. Например, при вертикальном параличе взора или синдроме Парино, который часто развивается на фоне опухоли эпифиза, поражается ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка. Паралич всех экстраорбитальных мышц ведет к полному параличу взора. Наличие паралича взора наводит на мысль о надъядерной локализации повреждения, т.е. о поражении центров взора. В таких случаях показана консультация невролога.

в) Диплопия. При офтальмоплегии утрачивается координация между двумя глазами, что приводит к диплопии. Зрение может сохраняться нормальным только лишь в случае умеренного пареза. Возникновение пареза, как правило, бывает внезапным и неожиданным. Диплопия является характерным симптомом этого поражения, и именно жалобы на двоение заставляют пациентов обратиться к врачу. Некоторые пациенты со временем начинают подавлять одно из тех изображений, которые возникают при двоении. На то, чтобы научиться этому, у них уходят часы, дни или недели. Другие страдают от постоянного двоения. Дети обычно быстрее учатся подавлять второе изображение, чем взрослые.

Причины. Двоение отмечается, когда изображение рассматриваемого объекта попадает в одном глазу на область центральной ямки, а в другом — на периферический отдел сетчатки. В результате объект воспринимается в двух различных вариантах и поэтому возникает двойное изображение. Изображение перед косящим глазом обычно воспринимается периферией сетчатки и находится не в фокусе, поскольку разрешающая способность сетчатки на периферии ниже, чем в центре. Несмотря на это, пациент не может различить, какое из изображений настоящее, а какое мнимое, и испытывает трудности при необходимости взять объект.

При офтальмоплегии наибольшее расстояние между частями двойного изображения отмечается при определенном направлении взора, соответствующем направлению действия пораженной мышцы.

Пример: паралич блокового нерва. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом. Ее основными функциями являются поворот глазного яблока кнутри, опускание и приведение глазного яблока. При взгляде прямо мышца выполняет функцию отведения. Таким образом, нарушение подвижности верхней косой мышцы приводит к отклонению глазного яблока вверх, особенно заметном при взгляде вниз и повороте глазного яблока кнутри (например, при чтении). Именно при таком направлении взгляда, соответствующем направлению действия парализованной верхней косой мышцы, расстояние между частями двойного изображения наибольшее и диплопия выражена наиболее сильно.

г) Компенсаторный наклон головы. Пациент может избежать диплопии только в том случае, если ему удастся уклониться от использования парализованной мышцы. Это можно сделать при определенных положениях головы, когда взгляд находится в поле бинокулярного зрения. Для этого пациент поднимает голову и поворачивает ее в направлении плеча, противоположного пораженной мышце.

Тест наклона головы Бильшовского позволяет подтвердить диагноз паралича блокового нерва (или IV пары черепных нервов). Исследующий наклоняет голову пациента в сторону пораженного глаза. В этом положении фиксирование объекта здоровым глазом сопровождается отклонением глаза на стороне парализованной мышцы. В случае наклона головы в здоровую сторону вертикального отклонения не возникает.

д) Глазная кривошея. Среди всех параличей черепных нервов компенсаторный наклон головы наиболее характерен для паралича блокового нерва. Врожденный паралич блокового нерва может приводить к так называемой глазной кривошее.

е) Непостоянный угол девиации. Угол отклонения при паралитическом косоглазии зависит от направления взгляда и не является постоянным в отличие от содружественного косоглазия. Наибольший угол девиации (как и расстояние между изображениями при двоении) наблюдается при направлении взгляда в сторону действия парализованной мышцы. В соответствии с тем, какой глаз фиксирующий, выделяют:

• Первичный угол девиации — угол отклонения при фиксации здоровым глазом. Этотугол маленький.

• Вторичный угол отклонения — угол отклонения при фиксации глазом на стороне пораженной мышцы. Этот угол большой.

Вторичный угол отклонения всегда больше первичного. Это связано с тем, что при фиксации глаза на стороне пораженной мышцы и она, и ее синергист на парном глазу получают более интенсивные нервные импульсы. Например, при параличе отводящего нерва справа и фиксации правым глазом левая медиальная прямая мышца получает более интенсивные нервные импульсы. Это увеличивает угол девиации.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника паралича черепных нервов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021