Клиника паралича черепных нервов

Паралич часто развивается в результате поражения черепных нервов. Настоящий раздел посвящен детальному обсуждению этой патологии, т.к. офтальмоплегия всегда требует дополнительных исследований и консультаций специалистов (часто — невролога) с целью исключить опухоли головного мозга и различные общие заболевания.

а) Паралич отводящего нерва. Причины. Основными причинами этой относительно распространенной патологии являются сосудистые заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, артериосклероз) и внутричерепные опухоли. Часто опухоль является причиной повышения давления цереброспинальной жидкости. Это вызывает нарушение функции отводящего нерва, т.к. он проходит вдоль основания черепа. У детей транзиторный изолированный паралич отводящего нерва может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, вторичных интоксикациях.

Эффекты. При параличе латеральной прямой мышцы преобладает действие медиальной прямой мышцы — мышцы-антагониста. Функция отведения нарушается или полностью отсутствует, происходит поворот глазного яблока кнутри. Развивается горизонтальная гомонимная (неперекрестная) диплопия. Расстояние между изображениями при двоении наибольшее при абдукции.

Пример: паралич отводящего нерва справа.

• Компенсаторный поворот головы вправо.

• Эзотропия при взгляде прямо.

• Наибольший угол отклонения и наибольшее расстояние между изображениями при взгляде вправо.

• Угол девиации отсутствует при взгляде влево.

б) Синдром ретракции (особая форма паралича отводящего нерва). Причины. Синдром ретракции — врожденное одностороннее нарушение подвижности глазного яблока в результате поражения отводящего нерва. Поражение отводящего нерва происходит во время внутриутробного развития плода.

Эффекты. В таких случаях иннервация наружной прямой мышцы осуществляется не отводящим нервом, а волокнами глазодвигательного нерва, идущими к медиальной прямой мышце. Это имеет серьезные последствия. Так же как и при параличе отводящего нерва, возникает ограничение абдукции и небольшая эзотропия. В отличие от паралича отводящего нерва при аддукции глазное яблоко смещается в полость орбиты (ретракция), что приводит к сужению глазной щели. Это происходит в результате одновременного действия в разных направлениях (кнутри и кнаружи) двух мышц-антагонистов, т.к. их иннервация осуществляется одним (глазодвигательным) нервом.

в) Паралич блокового нерва. Причины. Наиболее распространенной причиной паралича блокового нерва является травма. Реже среди причин развития этой патологии отмечают сосудистые заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, артериосклероз). Паралич блокового нерва встречается достаточно часто.

Эффекты. Верхняя косая мышца осуществляет поворот кнутри, опускание и аддукцию глазного яблока. В результате ее паралича при аддукции и вертикальном косоглазии происходит отклонение глазного яблока вертикально вверх. Пациенты жалуются на диплопию в вертикальном направлении. Расстояние между частями двойного изображения наибольшее при взгляде вниз и кнутри. Компенсаторный наклон головы обсуждается в разд.

Клиника. При взгляде вверх диплопия отсутствует.

г) Паралич глазодвигательного нерва. Причины. Причинами полного паралича глазодвигательного нерва (встречается редко) являются в основном сосудистые заболевания, например аневризма. Эффекты

• Полный паралич глазодвигательного нерва. Поражаются практически все интраокулярные и экстраокулярные мышцы. Происходит нарушение аккомодации и реакции зрачка на свет. В результате поражения парасимпатических волокон в составе глазодвигательного нерва развивается мидриаз. За счет паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, возникает птоз. Глаз отклоняется кнаружи и книзу, т.к. сохраняются функции латеральной прямой мышцы и верхней косой мышцы. Пациенты не предъявляют жалоб на двоение, т.к. опущенное верхнее веко прикрывает область зрачка.

• Частичный паралич глазодвигательного нерва:

- наружный паралич глазодвигательного нерва (изолированный паралич экстраокулярных мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом) характеризуется отклонением глазного яблока кнаружи и книзу. Если птоз не выражен и верхнее веко не прикрывает область зрачка, пациенты жалуются на диплопию;

- внутренний паралич глазодвигательного нерва (изолированный паралич интраокулярных мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом). Характеризуется снижением аккомодации (за счет паралича цилиарной мышцы) и появлением мидриаза (за счет паралича сфинктера зрачка). Диплопии не отмечается, т.к. мышечное равновесие экстраокулярных мышц не нарушается и не развивается косоглазие (см. также Тонический зрачок и синдром Эйди).

д) Сочетанный паралич черепных нервов. Возможно одновременное поражение III, IV, V, и VI черепных нервов, например, при заболеваниях верхушки орбитальной полости или кавернозного синуса. Клинически заподозрить сочетанный паралич можно после проведения теста на определение чувствительности роговицы. Связано это с тем, что чувствительность роговицы обеспечивает глазной нерв — ветвь тройничного нерва, который проходит через кавернозный синус. Снижение чувствительности роговицы должно насторожить врача в отношении возможного поражения кавернозного синуса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика и лечение паралитического косоглазия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021