Передняя ишемическая нейропатия (ПИН): причины, диагностика, лечение

В зависимости от причины заболевания различают следующие виды ПИН:

• артериосклеротическая ПИН;

• ПИН при артериите.

Артериосклеротическая ПИН

а) Определение: острое нарушение кровоснабжения ДЗН — инфаркт ДЗН сосудистого генеза на фоне артериосклероза.

б) Эпидемиология. Артериосклеротическая ПИН — частая причина внезапной потери зрения. Наиболее высокая распространенность заболевания отмечается среди пациентов в возрасте 60-70 лет. Однако в отличие от ПИН при артериите артериосклеротическая форма может возникать и у лиц моложе 60 лет.

в) Этиология. Развитие заболевания связано с нарушением кровообращения в латеральных ветвях задних коротких цилиарных артерий и артериальном круге Цинна в результате их атеросклеротических изменений. Сужение склерального канала (небольшой размер ДЗН) является предрасполагающим фактором к развитию ПИН. К этой группе заболеваний также относится диабетическая нейропатия, которая, однако, отличается более благоприятным прогнозом в отношении зрения.

г) Клиника. Пациенты жалуются на внезапное одностороннее снижение зрения. Оно вызвано сегментарным или полным инфарктом переднего отдела ДЗН. Тяжесть клинических проявлений различна. Возможно появление клиновидных или горизонтальных скотом в поле зрения, соответствующих зонам отека нервных волокон. В ряде случаев отмечается прогрессирующее концентрическое сужение полей зрения (вплоть до слепоты). Иногда поражается афферентная часть пути зрачкового рефлекса.

д) Диагностика. В анамнезе пациента часто отмечается гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия.

При осмотре глазного дна определяется отек ДЗН, стушеванность его контуров. Часто наблюдается сегментарное нарушение четкости границы ДЗН — важнейший критерий дифференциальной диагностики. Возможны гиперемия ДЗН и кровоизлияния вокруг него.

Стушеванность границы какого-либо сегмента ДЗН, коррелирующая с соответствующим выпадением в поле зрения, является признаком артериосклеротической ПИН.

е) Лечение. Эффективных методов лечения этого заболевания не существует. Показана гемодилюция (инфузии пентоксифиллина, ацетилсалициловой кислоты, растворов кровезаменителей в зависимости от уровня гематокрита), а также системное назначение кортикостероидов с целью купировать отек. Важное значение имеет диагностика основного заболевания. Для этого необходимы консультации терапевта и невролога, допплеровское ультразвуковое исследование кровотока в сонных артериях. Наличие у пациента сахарного диабета и гипертонической болезни требует подбора адекватной терапии.

ж) Прогноз. Функциональный прогноз чаще неблагоприятный. Даже при рано начатой терапии атрофия отдельных участков зрительного нерва развивается уже через 3 нед. после возникновения нарушения кровоснабжения ДЗН. Тотальная атрофия зрительного нерва встречается реже.

ПИН при артериите

а) Определение: острое нарушение кровоснабжения ДЗН в результате воспалительного процесса в артериях среднего и малого калибра.

б) Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость составляет около 3:100 000 населения. Болезнь развивается после 60 лет. Женщины страдают несколько чаще (55% случаев). В 50% случаев поражение глаз отмечается в период от нескольких дней до 3 мес. после начала основного заболевания.

в) Этиология. Гигантоклеточный артериит — часто двустороннее гранулематозное воспаление артерий среднего и малого калибра. Наиболее часто поражаются поверхностные височные артерии, глазная артерия, задние короткие цилиарные артерии, центральная артерия сетчатки и проксимальная часть позвоночных артерий. Могут встречаться различные сочетания этих изменений.

г) Клиника. Больные предъявляют жалобы на внезапное одностороннее снижение зрения. Среди других симптомов пациенты отмечают головную боль, болезненность в области поверхностных височных артерий, боль при жевании (характерный симптом), снижение массы тела, ухудшение общего самочувствия и снижение переносимости физических нагрузок. В анамнезе часто встречается преходящая слепота, ревматическая полимиалгия.

д) Диагностика. Офтальмоскопические признаки заболевания сходны с таковыми при артериосклеротической ПИН. Среди изменений лабораторных показателей: повышенная СОЭ (наиболее характерный лабораторный признак), повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, железодефицитная анемия.

Показатель СОЭ необходимо определять у каждого пациента с ПИН.

Осмотр пациентов с височным артериитом позволяет обнаружить характерные признаки: проминирующие поверхностные височные артерии (рис. 3.13), болезненность при их пальпации, отсутствие пульса в зоне поражения. Подтвердить диагноз можно с помощью биопсии височной артерии. Поскольку изменения артерий могут быть сегментарными, отрицательный результат биопсии не является доказательством отсутствия гигантоклеточного артериита.

Гигантоклеточный артериит необходимо подозревать у каждого пациента с ПИН.

е) Дифференциальный диагноз. Проводится с артериосклеротической ПИН.

ж) Лечение. Показана ранняя системная пульс-терапия кортикостероидами (стартовая доза преднизолона 1000 мг внутривенно). По мере снижения СОЭ, уровня С-реактивного белка дозу стероидов уменьшают. Однако поддерживающая доза препаратов сохраняется в течение нескольких месяцев. Возможна сосудорасширяющая терапия (инфузии пентоксифиллина).

При подозрении на гигантоклеточный артериит показана пульс-терапия кортикостероидами (250 мг предни-золона внутривенно). Ее цель — предотвращение патологического процесса на парном глазу.

ж) Прогноз. Прогноз неблагоприятный даже при раннем начале терапии. Необходимость немедленного назначения кортикостероидной терапии связана с тем, что у 75% пациентов в течение нескольких часов после поражения первого глаза поражается и второй глаз. Также существует риск вовлечения в патологический процесс церебральных артерий.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Атрофия зрительного нерва: причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2021