В патогенезе глазодвигательных нарушений решающую роль играет дегенерация дорсального отдела среднего мозга, прежде всего холинергических ядер ростральной части среднего мозга, контролирующих вертикальные движения глаз: рострального интерстициального ядра медиального продольного пучка, ядра Даркшевича, интерстициального ядра Кахаля. Согласно экспериментальным данным, быстрые (саккадические) вертикальные движения регулируются ростральным интерстициальным ядром медиального продольного пучка, медиальная часть которого содержит нейроны, регулирующие взор вверх, а латеральная часть — взор вниз.

Опережающее развитие при надъядерном параличе пареза взора вниз связывают с избирательной дегенерацией латеральной части этого ядра.
Нарушение следящих вертикальных движений может быть связано с дегенерацией дорсолатеральных ядер моста и зубчатых ядер мозжечка. Повреждение ретикулярной формации нижних отделов моста нарушает связи лобного центра взора и ядер четверохолмия с мозжечком и способствует нарушению горизонтальных саккадических движений. На поздней стадии дегенерация ядер основания моста может приводить к появлению паралича горизонтального взора, а дегенерация глазодвигательных ядер — к трансформации надъядерной офтальмоплегии в ядерную.

С поражением глубоких слоев верхних бугорков четверохолмия бывает связано нарушение координации взора с движениями головы.

В патогенезе глазодвигательных нарушений важную роль может играть также поражение других структур, в частности лобного центра взора, генерирующего произвольные саккадические движения, а также ретикулярной части ЧС, непосредственно проецирующейся на ростральные ядра ствола. Через ретикулярную часть ЧС фронтостриарные круги участвуют в регуляции движений глазных яблок.

Патогенез когнитивных нарушений.

Недостаточно хорошо изучен и патогенез нейропсихологических нарушений. У большинства больных с ПНП развивается деменция подкорково-лобного типа, в патогенезе которой основное значение придается дисфункции лобных долей, возникающей вторично вследствие их деаффе-рентации (при дегенерации подкорковых и стволовых структур, тесно связанных с лобными долями, в частности стриатопаллидарного комплекса и педункуло-понтинного ядра).

В отличие от болезни паркинсона, преимущественно поражающей нейроны латеральной зоны вентральной полоски компактной части ЧС, которые проецируются на задний отделы скорлупы (моторный стриатум), дегенерация при ПНП более равномерно вовлекает ЧСк, включая и ее медиодорсальную зону, проецирующуюся на хвостатое ядро. В результате примерно в равной степени страдает иннервация как скорлупы, так и хвостатого ядра, через которые замыкаются фронтостриарные круги, регулирующие когнитивные и поведенческие функции.

Однако умеренные дегенеративные изменения, выявляемые при прогрессирующем надъядерном параличе в префронтальной коре, а иногда в нижней височной коре и гиппокампе, позволяют предполагать и роль коркового компонента в развитии когнитивных нарушений, по крайней мере, у части больных. По данным H.Mori et al. (2000), деменция значительно чаще и быстрее развивается у больных с более выраженной корковой патологией (в частности более высоким числом аргирофильных астроцитов в коре).

В то же время, в отличие от болезни Альцгеймера и БП, роль дегенерации базального ядра Мейнерта-основного источника холинергической иннервации коры — при ПНП относительно невелика. Хотя в ядре Мейнерта обнаруживается уменьшение численности холинергических нейронов, дефицит холинергической иннервации в коре выражен минимально или отсутствует и не коорелирует с выраженностью деменции. M.Asahina et al. (1998), проводя ПЭТ с введением метил-4-пиперидилбензилата, связывающегося с мускариновыми рецепторами, не обнаружили в какой-либо области коры увеличения численности холинорецепторов, что также косвенно свидетельствует об отсутствии холинергической денервации коры.

Это предопределяет сравнительную легкость нарушения памяти и других операциональных когнитивных функций и указывает на возможную роль поражения других нейромедиаторных систем, в частности серотонинергических. Хотя при ПНП снижается численность дофаминергических нейронов в области вентральной покрышки среднего мозга, но, в отличие от БП, уровень дофамина в коре и лимбических структурах остается нормальным, что свидетельствует об относительной сохранности мезолимбических и мсзокортикальных путей, которые таким образом не вовлечены в патогенез нейропсихологических расстройств при ПНП.

В то же время выраженная дегенерация холинергических нейронов ППЯ, проецирующихся на таламус, может изменять функциональное состояние таламокортикальных связей и влиять на выраженность когнитивных нарушений. Определенный вклад в развитие когнитивных нарушений может вносить и поражение дентатоталамо-кортикальных связей.

В таблице суммированы основные клиникопатоморфологические корреляции при прогрессирующем надъядерном параличе. Мультифокальность поражения, свойственная ПНП, вовлечение различных нейромедиаторных систем (холинергических, дофаминергических, серотонинергических и др.) затрудняет установление «логики» дегенеративного процесса и факторов, предопределяющих избирательную чувствительность нервных клеток в различных структурах мозга.

- Читать далее "Клиническая картина надъядерного паралича. Паркинсонизм при надъядерном параличе."