К наиболее распространенным бактериальным инфекциям нервной системы относятся (в порядке снижения по частоте заболеваемости): менингит, абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема, септический тромбофлебит синусов твердой мозговой оболочки и очаговый бактериальный энцефалит. При этих и других заболеваниях бактерии проникают в головной мозг по одному из следующих путей: гематогенному (например, при септицемии или инфекционной эмболии), контактному из инфицированных отделов черепа (ушей, синусов, очагов остеомиелита), при проникающих травмах черепа или хирургическом вмешательстве.

Бактериальный менингит возникает при бактериальной инфекции мягкой и паутинной мозговых оболочек и циркулирующей между ними ЦСЖ. Так как субарахноидальное пространство головного, спинного мозга и зрительных нервов является общим, инфекционный агент (или кровь либо опухолевые клетки), проникнув в одну часть, распространяется во все остальные. Таким образом, менингит всегда представляет собой цереброспинальное поражение. Кроме того, из субарахноидального пространства инфекция переходит на желудочки и их эпендиму. Все структуры, омываемые ЦСЖ, — эпендима, сосудистые сплетения, покрытые паутинной оболочкой участки черепных и спинномозговых нервов, поверхность вен и артерий, — также поражаются менингеальной инфекцией.

Эпидемиология бактериального менингита. Чаще всего менингит вызывают следующие бактерии: Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Neisseria meningitides (менингококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) и Listeria monocytogenes (листерия). Эти возбудители распространены повсеместно; заболеваемость примерно одинакова в течение года. Менингококковый менингит может вызывать эпидемии приблизительно раз в 10 лет. Эта форма менингита наиболее распространена у детей и подростков, но может возникать и у взрослых. Менингит, вызываемый Haemophilus influenzae, поражает, в основном, детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет, но в последнее время все чаще регистрируется у лиц старше 50 лет; заболеваемость детей уменьшается в развитых странах благодаря вакцинации.

Пневмококковый менингит преобладает у маленьких детей и пожилых людей, он чаще регистрируется при серповидно-клеточной анемии и у больных с переломом костей черепа или спленэктомией. Менингиты, обусловленные инфекцией Escherichia coli (кишечной палочкой), Staphylococcus aureus (стафилококком), стрептококками группы A, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus (протеем) и Listeria monocytogenes, преимущественно развиваются на фоне иммунодефицита, после травм и нейрохирургических вмешательств, включая наложение желудочкового шунта.

Патогенез и патологическая анатомия бактериального менингита. Обычные пути проникновения бактерий в менингеальные оболочки приведены выше. Как только бактерия попадает в ЦСЖ, развивается острая воспалительная реакция, преимущественно в сосудах мягкой мозговой оболочки. В течение нескольких часов сосуды расширяются, начинается экссудация белков плазмы и миграция нейтрофилов. Экссудат продолжает накапливаться в течение следующих нескольких дней. Затем в мягкой мозговой оболочке в рамках иммунного ответа появляются лимфоциты и плазматические клетки. В венах мягкой оболочки могут формироваться тромбы, приводя к инфаркту мозга. Если экссудат блокирует субарахноидальное пространство на уровне ствола мозга и отверстий Люшка и Мажанди, развивается гипертензивная гидроцефалия. Также возможен эпендимит на уровне сильвиева водопровода, который препятствует току ЦСЖ.

Гнойный экссудат в субарахноидальном пространстве может повреждать корешки черепных нервов. Хотя бактерии не проникают в ткань мозга, их эндотоксины, проходя через мягкую оболочку и периваскулярные пространства (пространства Вирхова— Робена), вызывают субпиальный отек и даже поверхностный очаговый невоспалительный некроз. Инфекция может распространяться через тонкую паутинную оболочку (особенно у детей), вызывая воспалительный процесс в субдуральном пространстве и гигрому. Если не проводится адекватное лечение менингита, возможно развитие артериита и тромбоза, инфаркта головного мозга и гидроцефалии.

Клиническая картина бактериального менингита. Обычными проявлениями менингита у взрослых и детей старшего возраста являются лихорадка, сильная головная боль, ригидность шейных мышц, генерализованные эпилептические припадки, различная степень сонливости и нарушения сознания, иногда прогрессирующего до комы. Припадки чаще наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста. Раздражение оболочек проявляется ригидностью шейных мышц, непроизвольным сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах при попытке привести подбородок к грудине (симптом Брудзинского), а также невозможностью полностью выпрямить ноги в коленных суставах (симптом Кернига). У маленьких детей и новорожденных, у которых менингит часто приводит к смерти, инфекционный процесс сопровождается лихорадкой, напряжением родничков, рвотой, заторможенностью и, в некоторых случаях, припадками, при этом ригидность шейных мышц может отсутствовать.

По определенным клиническим данным можно предположить возбудителя менингита:
1. Петехиальные и геморрагические высыпания и падение артериального давления — менингококковый менингит с синдромом Уотерхауса—Фридериксена (сходные высыпания могут быть при некоторых энтеровирусных инфекциях).
2. Вентрикулоатриальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование, травма черепа или нейрохирургическое вмешательство — стафилококки или возбудители больничных инфекций.

3. Инфекция верхних дыхательных путей или среднего уха у детей — Haemophilus influenzae.
4. Сниженный иммунитет — S. pneumoniae, L. monocytogenes, Е. coli, микобактерии.
5. Инфекционное поражение среднего уха, придаточных пазух, легких, клапанов сердца у взрослых — S. pneumoniae или смешанные инфекции, включая анаэробные микроорганизмы.

Дополнительные исследования при бактериальном менингите.

Важнейший лабораторный метод диагностики — ЛП с исследованием спинномозговой жидкости. При менингите давление ЦСЖ обычно повышено (от 200 до 400 мм вод. ст.); жидкость мутная из-за примеси клеток, преимущественно лейкоцитов (от нескольких сотен до 10 000 в 1 мм3); при окрашивании по Граму видны бактерии, повышено содержание белка (от 100 до 500 мг/дл), снижена концентрация глюкозы (>40 мг/дл или >40 % от концентрации глюкозы в крови). Необходим посев взятой жидкости. Если исследование проводится на фоне лечения, целесообразно выполнить латекс-агглютинацию и полимеразную цепную реакцию для обнаружения бактериальных антигенов в ЦСЖ. Кроме того, проводят посев крови и берут мазок из носоглотки, выполняют рентгенографию грудной клетки. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Для исключения абсцесса головного мозга и субдуральной эмпиемы проводят КТ и МРТ. Менингит редко осложняется развитием абсцесса головного мозга. У новорожденных для исключения субдуральной эмпиемы предпочтительнее УЗИ или анализ стерильного выпота, так как при этом не требуется анестезия.

Лечение бактериального менингита.

Острый бактериальный менингит требует немедленного лечения. Каждый час отсрочки антибактериальной терапии увеличивает риск осложнений и остаточных неврологических нарушений. Лечение антибиотиками широкого спектра действия должно быть начато сразу после подтверждения диагноза ЛП, не дожидаясь получения результатов бактериального исследования. В таблице представлены антибактериальные препараты, рекомендуемые с учетом возраста пациента, и указаны их дозировки при менингитах различной этиологии. При давлении ЦСЖ свыше 400 мм вод. ст. высок риск вклинения мозжечка, поэтому показан маннитол. Дексаметазон снижает смертность при менингите у детей. Длительность антибиотикотерапии колеблется от 10 до 14 суток. При персистирующих или рецидивирующих субдуральных гигромах обычно рекомендуются повторные аспирации или шунтирование.

Необходимы профилактические мероприятия. Все лица, контактировавшие с пациентом, особенно дети, должны получать рифампицин (10 мг/кг каждые 12 часов перорально в течение 2 дней). Эффективна иммунизация против Neisseria meningitides, рекомендуемая во время эпидемий. Детей старше 2 месяцев следует вакцинировать против Н. influenzae при помощи недавно разработанной конъюгированной вакцины.

- Читать далее "Бактериальный энцефалит. Субдуральная эмпиема. Эпидуральный абсцесс."