Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Радикальную вульвэктомию, которая, как правило, сочетается с двусторонней паховой диссекцией (лимфаденэктомией), выполняют в целях лечения инвазивного рака вульвы (рис. 14 А-В). Основной принцип этой операции — глубокая резекция опухолевых тканей с широким периферическим полем и захватом слизистой ануса и влагалища в сочетании с резекцией en bloc поверхностных паховых и глубоких бедренных лимфатических узлов. При больших опухолях подвздошные лимфатические узлы также удаляют.
Пациентку размещают на операционном столе, помещая нижние конечности в компрессионном трикотаже в стремена Аллена, как при хирургической лапароскопии (рис. 15). Проводят антибиотикопрофилактику за 1 час до операции. Маркером отмечают границы резекции (рис. 16 А, Б).
Выполняют поперечный разрез в нижнем отделе передней брюшной стенки немного выше симфиза, а затем концы разреза продолжают таким образом, чтобы они огибали передние верхние ости подвздошных костей параллельно паховым связкам (рис. 16 В). Затем разрез с каждой стороны продолжают книзу и медиально по бедренной стороне паховой связки над бедренным треугольником к лонному бугорку (рис. 17 А).
Разрез продлевают как при простой вульвэктомии, то есть огибая латеральный край большой половой губы, промежности и перианальной кожи. Внутренний край разреза проходит через преддверие и кольцо гимена (рис. 17 Б).
Более глубокую диссекцию начинают с передней брюшной стенки и продолжают над бедренным треугольником. Жировую ткань, содержащую поверхностные узлы, удаляют с фасции, покрывающей прямую и наружную косую мышцы, обнажая таким образом паховую связку (рис. 18). Обнажают портняжную фасцию (широкую фасцию) и мышцу и проводят диссекцию тканей, содержащих лимфатические узлы, книзу (каудально) до подлежащей широкой фасции (рис. 19 А). Диссекцию лимфоидной ткани продолжают медиально по направлению к подкожной вене.
Бедренный нерв, бедренную артерию и подкожную вену освобождают от жировой ткани, лимфатических узлов и соединительной ткани (см. рис. 22). Выполняют диссекцию решетчатой фасции, покрывающей овальную ямку. Подкожную вену пересекают выше ее соединения с бедренной веной (рис. 19 Б). Вену повторно лигируют на уровне верхушки бедренного треугольника, так как сегмент этой вены входит в состав препарата, удаляемого при лимфаденэктомии. Мелкие ветви бедренной артерии и вены клеммируют, пересекают, прошивают и лигируют викрилом 3-0 по мере их встречаемости.
Запланированную глубокую диссекцию тазовых узлов выполняют на данном этапе после диссекции над паховой связкой и идентификации подвздошных сосудов в соответствии с техникой радикальной гистерэктомии (рис. 20 А, Б). После завершения этого этапа разрез выше паховой связки (на уровне апоневроза наружных косых мышц) зашивают викрилом 0 (рис. 21). Независимо от выполнения глубокой диссекции самый нижний наружный подвздошный узел (узел Клоке) необходимо удалить и гистологически исследовать (рис. 22).
Бедренные сосуды теперь полностью обнажены (рис. 23). Целесообразно трансплантировать портняжную мышцу, чтобы укрыть эти сосуды и защитить их (рис. 24 А). Мышцу легко отделяют от передней верхней подвздошной ости изогнутыми ножницами Мэйо. Затем мышцу выделяют из ложа на протяжении 5-8 см и перемещают медиально, чтобы укрыть бедренные сосуды (рис. 24 Б-Г). Свободный конец портняжной мышцы фиксируют швами к паховой связке викрилом или PDS (рис. 24 Д, Е, 20 A).
Далее приступают к иссечению вульвы (см. рис. 20, 25). Разрез в области верхнего отдела лобка продолжают справа и слева. Жировую ткань и подвешивающие связки клитора отсекают от симфиза (см. рис. 20 Б). Следует соблюдать осторожность, чтобы не ранить уретру, ножки клитора или луковицу преддверия. Глубокий слой вульварной диссекции проходит выше плотной мембраны, покрывающей пещеристые тела, луковицу преддверия, фасцию леваторов и тело клитора (см. рис. 72-25).
В процессе диссекции удаляют луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую и поперечную мышцы, а также фасцию Коллеса (рис. 26 А-В). Кроме того, необходимо удалить небольшую часть тела и головки клитора. Уретру и нижнюю часть влагалища оставляют интактными. Медиальный огибающий разрез выполняют вокруг входа во влагалище над уретрой (между уретрой и головкой клитора) (см. рис. 25, 27).
На заключительном этапе диссекции отделяют вульву от остающегося преддверия или влагалища (см. рис. 25). Ткани промежности удаляют в едином блоке с остальными тканями, но при этом сфинктер ануса и леваторы оставляют интактными. Во время этого этапа диссекции клеммируют, пересекают, прошивают и лигируют срамные сосуды. Эти сосуды прошивают викрилом 3-0, после того как был достигнут необходимый гемостаз. Теперь можно зашить рану. Препараты помечают и во влажных салфетках направляют на гистологическое исследование (рис. 28).
Дефект устраняют наложением швов, но без избыточного натяжения, которое может привести к расхождению краев раны и заживлению путем грануляций (вторичным натяжением). Такое отсроченное заживление неоптимально и служит причиной пролонгированной госпитализации (рис. 29).
Переднюю брюшную стенку можно мобилизовать диссекцией тупым путем вверх до пупка вдоль фасции Скарпы с одновременной фасцией книзу (рис. 30). При невозможности устранения дефекта наложением швов следует выполнить трансплантацию кожного лоскута. Дренажи Джексона-Пратта помещают под паховые лоскуты, фиксируют к коже викрилом 3-0 и соединяют с контейнерами (рис. 31). Подкожные слои сопоставляют отдельными швами викрилом 3-0 над дренажами.
Кожу зашивают отдельными швами нейлоном 3-0 или PDS. Преддверие соединяют с остающейся кожей промежности отдельными швами викрилом 3-0. В послеоперационном периоде следует поддерживать возвышенное положение нижних конечностей для облегчения оттока лимфы и ношение компрессионного трикотажа (эластичных бинтов или чулок). После трансплантации лоскута следует наложить давящую повязку. Катетер Фолея соединяют с контейнером для контроля диуреза.
- Читать далее "Радикальная вульвэктомия с иссечением паховых лимфатических узлов: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2023