Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы

Радикальную вульвэктомию, которая, как правило, сочетается с двусторонней паховой диссекцией (лимфаденэктомией), выполняют в целях лечения инвазивного рака вульвы (рис. 14 А-В). Основной принцип этой операции — глубокая резекция опухолевых тканей с широким периферическим полем и захватом слизистой ануса и влагалища в сочетании с резекцией en bloc поверхностных паховых и глубоких бедренных лимфатических узлов. При больших опухолях подвздошные лимфатические узлы также удаляют.

Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 14. A. Правая большая половая губа, область паха и седалищнопрямокишечная ямка поражены инвазивной плоскоклеточной карциномой (обширные грибовидные разрастания). Биопсия подтвердила диагноз инвазивной плоскоклеточной карциномы Б. У пациентки достаточно обширная (хотя внешне и менее впечатляющая) опухоль правой стороны вульвы и клитора. В данном случае клитор подлежит удалению. В. Вид рис. 14 Б при увеличении демонстрирует распространение патологического процесса на обе стороны вульвы
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 15. Пациентка размещена на операционном столе для выполнения абдоминального и промежностного доступа. Нижние конечности в компрессионных бинтах помещены в стремена Аллена
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 16. A. Зона диссекции очерчена маркером. Б. Выполняют разрез скальпелем до подкожного жирового слоя по контуру, который был намечен ранее. Диссекция будет продолжена в паховых областях
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 16. Окончание. В. Очерчена линия разреза, включающая область паховых связок, передних верхних остей подвздошных костей и вульвы с обширным периферическим полем, особенно на стороне патологического очага
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 17. A. Проведена диссекция паховой жировой ткани. Идентифицирована подкожная вена, прослежен ее краниальный ход до решетчатой фасции и овальной ямки. Идентифицирована бедренная вена и вся лимфоидная ткань, лежащая над бедренными сосудами и между ними, удалена. Б. Граница между вульвой и преддверием или между вульвой и влагалищем намечена поверхностным разрезом скальпелем
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 18. Выполнены диссекция и смещение книзу и медиально поверхностных и глубоких узлов. Мелкие ветви бедренных сосудов клеммированы зажимами Бильрота, прошиты и лигированы викрилом 3-0
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 19. А. Выделены портняжная мышца, бедренные нерв, артерия и вена. Плотное фасциальное влагалище иссечено. Б. Подкожная вена клемми-рована над нижним отделом бедренного треугольника и в месте впадения в подкожную вену и после прошивания и лигирования викрилом 3-0 удалена вместе с жировой тканью
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 20. A. При диссекции тазовых лимфатических узлов апоневроз наружной косой мышцы рассекают вдоль паховой связки. Идентифицируют наружные подвздошные сосуды и выполняют лимфаденэктомию. Б. Разрезы апоневроза над паховыми связками зашиты. Трансплантирована портняжная мышца. Путем иссечения фасции Коллеса обнажены плотные мембраны, покрывающие пещеристые тела, тело клитора и луковицу преддверия. Вульву отделяют от остатков преддверия
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 21. Портняжная мышца захвачена зажимом Эллиса. После завершения глубокой тазовой лимфаденэктомии разрезы над паховыми связками зашиты

Пациентку размещают на операционном столе, помещая нижние конечности в компрессионном трикотаже в стремена Аллена, как при хирургической лапароскопии (рис. 15). Проводят антибиотикопрофилактику за 1 час до операции. Маркером отмечают границы резекции (рис. 16 А, Б).

Выполняют поперечный разрез в нижнем отделе передней брюшной стенки немного выше симфиза, а затем концы разреза продолжают таким образом, чтобы они огибали передние верхние ости подвздошных костей параллельно паховым связкам (рис. 16 В). Затем разрез с каждой стороны продолжают книзу и медиально по бедренной стороне паховой связки над бедренным треугольником к лонному бугорку (рис. 17 А).

Разрез продлевают как при простой вульвэктомии, то есть огибая латеральный край большой половой губы, промежности и перианальной кожи. Внутренний край разреза проходит через преддверие и кольцо гимена (рис. 17 Б).

Более глубокую диссекцию начинают с передней брюшной стенки и продолжают над бедренным треугольником. Жировую ткань, содержащую поверхностные узлы, удаляют с фасции, покрывающей прямую и наружную косую мышцы, обнажая таким образом паховую связку (рис. 18). Обнажают портняжную фасцию (широкую фасцию) и мышцу и проводят диссекцию тканей, содержащих лимфатические узлы, книзу (каудально) до подлежащей широкой фасции (рис. 19 А). Диссекцию лимфоидной ткани продолжают медиально по направлению к подкожной вене.

Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 22. Стрелка указывает на узел Клоке. Конец зажима находится у нижнего полюса узла, что соответствует верхней части бедренного канала. Концы ножниц находятся под бедренной веной
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 23. Бедренные сосуды выделены из жировой и фасциальной тканей. В правой части видна портняжная мышца
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 24. A. Инструмент указывает на портняжную мышцу. Выше нее видна паховая связка, тянущаяся по косой линии к лонной кости. Б. Ложе портняжной мышцы отмечено стрелками. Мышца отделена от передней верхней подвздошной ости и перемещена так, чтобы укрыть бедренные сосуды. В. Исходное местоположение портняжной мышцы обозначено двумя инструментами. Ножницы (вверху) указывают на место, где мышца была отсечена от передней верхней ости подвздошной кости. Г. Деталь транспозиции портняжной мышцы (при увеличении) для укрытия бедренных сосудов. Пересеченный конец мышцы будет фиксирован к паховой связке. Д. Портняжная мышца отделена от собственного ложа и от ости подвздошной кости и медиально отведена зажимом. Е. Портняжная мышца пришита к паховой связке

Бедренный нерв, бедренную артерию и подкожную вену освобождают от жировой ткани, лимфатических узлов и соединительной ткани (см. рис. 22). Выполняют диссекцию решетчатой фасции, покрывающей овальную ямку. Подкожную вену пересекают выше ее соединения с бедренной веной (рис. 19 Б). Вену повторно лигируют на уровне верхушки бедренного треугольника, так как сегмент этой вены входит в состав препарата, удаляемого при лимфаденэктомии. Мелкие ветви бедренной артерии и вены клеммируют, пересекают, прошивают и лигируют викрилом 3-0 по мере их встречаемости.

Запланированную глубокую диссекцию тазовых узлов выполняют на данном этапе после диссекции над паховой связкой и идентификации подвздошных сосудов в соответствии с техникой радикальной гистерэктомии (рис. 20 А, Б). После завершения этого этапа разрез выше паховой связки (на уровне апоневроза наружных косых мышц) зашивают викрилом 0 (рис. 21). Независимо от выполнения глубокой диссекции самый нижний наружный подвздошный узел (узел Клоке) необходимо удалить и гистологически исследовать (рис. 22).

Бедренные сосуды теперь полностью обнажены (рис. 23). Целесообразно трансплантировать портняжную мышцу, чтобы укрыть эти сосуды и защитить их (рис. 24 А). Мышцу легко отделяют от передней верхней подвздошной ости изогнутыми ножницами Мэйо. Затем мышцу выделяют из ложа на протяжении 5-8 см и перемещают медиально, чтобы укрыть бедренные сосуды (рис. 24 Б-Г). Свободный конец портняжной мышцы фиксируют швами к паховой связке викрилом или PDS (рис. 24 Д, Е, 20 A).

Далее приступают к иссечению вульвы (см. рис. 20, 25). Разрез в области верхнего отдела лобка продолжают справа и слева. Жировую ткань и подвешивающие связки клитора отсекают от симфиза (см. рис. 20 Б). Следует соблюдать осторожность, чтобы не ранить уретру, ножки клитора или луковицу преддверия. Глубокий слой вульварной диссекции проходит выше плотной мембраны, покрывающей пещеристые тела, луковицу преддверия, фасцию леваторов и тело клитора (см. рис. 72-25).

В процессе диссекции удаляют луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую и поперечную мышцы, а также фасцию Коллеса (рис. 26 А-В). Кроме того, необходимо удалить небольшую часть тела и головки клитора. Уретру и нижнюю часть влагалища оставляют интактными. Медиальный огибающий разрез выполняют вокруг входа во влагалище над уретрой (между уретрой и головкой клитора) (см. рис. 25, 27).

Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 25. Иссечение тканей вульвы завершено. Для облегчения устранения дефекта ткани передней брюшной стенки отсепарированы над фасцией Скарпы. Теперь передняя брюшная стенка может быть мобилизована для сближения краев раны паха и вульвы
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 26. A. Заключительный этап отделения вульвы от подлежащих тканей и остающегося преддверия или влагалища. Б. Удаляемый препарат расправлен. Вульву необходимо отделить от кожи промежности и соединительной ткани. В. Заключительный этап вульвэктомии. Вульва отделена вверху и латерально
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 27. Препарат все еще связан с промежностью узкой полоской ткани
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 28. Вульва широко и глубоко иссечена вместе с жировой тканью, содержащей лимфатические узлы. Препарат единым блоком направляют на гистологическое исследование
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 29. Если края раны сблизить с сильным натяжением, они разойдутся, и заживление будет происходить длительное время вторичным натяжением
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 30. Края раны сближены. Края влагалища фиксированы швами к коже бедер и промежности
Радикальная вульвэктомия: техника операции, этапы
Рисунок 31. В данном случае удалось хорошо сопоставить края лоскутов. Под лоскутами размещены дренажи Джексона-Пратта

На заключительном этапе диссекции отделяют вульву от остающегося преддверия или влагалища (см. рис. 25). Ткани промежности удаляют в едином блоке с остальными тканями, но при этом сфинктер ануса и леваторы оставляют интактными. Во время этого этапа диссекции клеммируют, пересекают, прошивают и лигируют срамные сосуды. Эти сосуды прошивают викрилом 3-0, после того как был достигнут необходимый гемостаз. Теперь можно зашить рану. Препараты помечают и во влажных салфетках направляют на гистологическое исследование (рис. 28).

Дефект устраняют наложением швов, но без избыточного натяжения, которое может привести к расхождению краев раны и заживлению путем грануляций (вторичным натяжением). Такое отсроченное заживление неоптимально и служит причиной пролонгированной госпитализации (рис. 29).

Переднюю брюшную стенку можно мобилизовать диссекцией тупым путем вверх до пупка вдоль фасции Скарпы с одновременной фасцией книзу (рис. 30). При невозможности устранения дефекта наложением швов следует выполнить трансплантацию кожного лоскута. Дренажи Джексона-Пратта помещают под паховые лоскуты, фиксируют к коже викрилом 3-0 и соединяют с контейнерами (рис. 31). Подкожные слои сопоставляют отдельными швами викрилом 3-0 над дренажами.

Кожу зашивают отдельными швами нейлоном 3-0 или PDS. Преддверие соединяют с остающейся кожей промежности отдельными швами викрилом 3-0. В послеоперационном периоде следует поддерживать возвышенное положение нижних конечностей для облегчения оттока лимфы и ношение компрессионного трикотажа (эластичных бинтов или чулок). После трансплантации лоскута следует наложить давящую повязку. Катетер Фолея соединяют с контейнером для контроля диуреза.

- Читать далее "Радикальная вульвэктомия с иссечением паховых лимфатических узлов: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.