Паховый гидраденит и другие заболевания паха: техника операции, этапы вмешательства
Гинекологу нередко приходится наблюдать увеличение лимфатических узлов паха, как правило, вследствие оттока лимфы от нижних конечностей или вульвы, пораженных патологическим процессом. Эта ситуация редко нуждается в хирургической коррекции. Однако растущее опухолевидное образование неустановленной этиологии требует обследования пациентки и, возможно, биопсии.
Рисунок 1. A. Пациентку беспокоило болезненное плотное образование размером 3 см в левой паховой области. При обследовании не удалось обнаружить патологии вульвы или нижней конечности, которая могла бы вызвать увеличение пахового лимфатического узла и стать показанием к хирургическому исследованию паха. Над опухолевидным образованием выполнен разрез длиной 3-4 см. Б. Разрез углублен в жировую ткань. Гемостаз обеспечен клеммированием сосудов зажимами типа «москит» и прошиванием с лигированием. Ткани отводят венными ретракторами. В. Образование выделено из окружающих тканей ножницами Метценбаума. Основание образования клеммировано зажимом типа «москит». Образование оказалось не лимфатическим узлом, а миомой. Г. Диаметр миомы составил 2,5 см. Доброкачественность образования подтверждена гистологическим исследованием. Рана послойно зашита отдельными швами викрилом 3-0 или 4-0
Дифференциальную диагностику следует проводить между увеличенными лимфатическими узлами, миомой или бедренной грыжей, поэтому ключевое значение имеет знание анатомии бедренного треугольника. Для правильного диагноза может потребоваться биопсия (рис. 1 А-Г).
Сначала следует исключить венерические заболевания, проведя анализ крови, исследования мазков и пункционную биопсию. Такие заболевания, как сифилис, венерическая лимфопатия и паховая лимфогранулема, могут вызывать формирование синусовых свищей, по которым происходит отток гноя из увеличенных паховых узлов. Эти состояния подлежат медикаментозной терапии.
Рисунок 2. A. Пациентка страдала от рецидивирующих абсцессов и синусовых свищей лобка и паха. Наружные проявления и анамнез заболевания позволяют предположить наличие гидраденита. Глубокая биопсия дала материал для гистологического подтверждения диагноза. Б. Вид паховой области другой пациентки с гидраденитом. Обратите внимание на истечение гноя из зондируемого глубокого синуса. В. Паховая область той же пациентки, что и на рис. 2 Б. Блестящая кожа приподнята над синусом, который скоро прорвется и опорожнится
Туберкулез также может быть причиной возникновения синусовых свищей паха и вульвы, требующих ножевой биопсии с последующим бактериологическим посевом материала и его гистологическим исследованием. Наконец, воспаление апокриновых потовых желез (гидраденит) приводит к хроническому рецидивирующему функционированию множественных синусовых свищей паха и вульвы (рис. 2 А-В). Аналогичный патологический процесс можно наблюдать в подмышечной области.
Потовые железы проникают глубоко в подлежащую строму и жировой слой. Лечение этого заболевания заключается в терапии антибиотиками, ретиноидами и/или хирургическом вмешательстве. Хирургическое иссечение следует выполнять широко, с глубокими полями, чтобы удалить инфицированные вульварные и паховые ткани (рис. 3 А, Б).
Рисунок 3. A. Область, пораженная гидраденитом, должна быть широко и глубоко иссечена. Б. Следует выполнить диссекцию всей пораженной области лобка и паха, включая верхний слой подкожной ткани. Менее радикальный объем вмешательства неизбежно приведет к рецидиву. В. Следует тщательно следить за заживлением раны в послеоперационном периоде. Реконструкция этой области с помощью лоскута невозможна, поэтому заживление будет происходить из глубины к поверхности путем грануляции. Всем пациенткам назначают антибиотики, которые начинают вводить через 1 ч после операции. Пациентка должна получать клиндамицин перорально в течение 1 нед. (300 мг каждые 6 ч)
Рисунок 3. Окончание. Г. Данная пациентка обратилась по поводу множественных дренирующих свищей (синусов) лобка, половых губ и паха. Д. Увеличенный вид пустул, вскрывшихся очагов и трещин. Е. Был выполнен глубокий разрез в правой паховой области, он продолжается в нижней половине правой половой губы. Ж. Иссечение завершено, таким образом удалены протоки синусов и лежащих под ними потовых желез. З. На фото представлен удаленный макропрепарат
После иссечения рану можно оставить открытой. Тогда заживление будет происходить вторичным натяжением (рис. 3 В-З). Раневую поверхность следует покрыть влажными салфетками с последующей заменой их на сухие.
В позднем послеоперационном периоде пациентка должна принимать солевые ванны 3 раза в день с последующей аппликацией крема с сульфадиазином серебра («Сильвадин»).
Рисунок 4. A. У пациентки в позиции литотомии — рубцы и формирование синусов вульвы, паха, лобка и ягодицы. Б. Увеличенный вид патологического очага вульвы и рубцовых изменений в паховой области. Посев гноя выявил наличие золотистого стафилококка. В. Ватный тупфер введен в синусовый свищ. Г. Лечение заключается в глубоком и широком иссечении инфицированных тканей. Разрезом очерчены широкие границы планируемой диссекции. Д. Резекцию начинают с правой паховой области и продолжают в медиальном направлении. Е. Справа резекция тканей завершена. Интактные ткани сохранены
Рисунок 4. Окончание. Ж. Рана частично зашита без натяжения краев. З. На область швов наложена тонкая марлевая повязка с ксероформом, которую, в свою очередь, покрыли марлевой салфеткой. И. Устранение дефекта завершено. Все пораженные ткани глубоко иссечены и направлены на гистологическое исследование
В качестве альтернативы рана может быть зашита, если ее края могут быть мобилизованы без избыточного натяжения (рис. 4 А-И). После получения результатов посева раневого отделяемого пациентке назначают антибиотики и рекомендуют принимать солевые ванны 2-3 раза в день.
- Читать далее "Заболевания канала Нака: техника операции, этапы вмешательства"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.2.2023
