Рост, развитие детей при наследственных и врожденных заболеваниях

Рост, развитие детей при наследственных и врожденных заболеваниях

При проведении дифференциальной диагностики большое значение придается показателям роста и развития больного ребенка. Рост и развитие является единым целостным процессом, который представляет собой совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и динамике. На показатели роста и развития оказывают воздействие самые разнообразные факторы эндо- и экзогенного происхождения.
Среди них наследственные и средовые факторы (климато-географические, социально-экономические, бытовые, профессиональные и др.).

При наследственных заболеваниях весьма часто врач фиксирует нарушения роста и развития. Обычно они проявляются в виде задержки разных степеней, реже - в виде чрезмерно быстрого развития. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что примерно 80% детей имеют выраженные нарушения роста и развития различного генеза.

Чаще наблюдается дефицит роста (карликовость), реже - его превышение (гигантизм). В связи с этим при проведении дифференциального диагноза необходимо обращать внимание на следующие основные факторы, определяющие рост и развитие:
1. Наследственные.
2. Средовые: алиментарные (дефицит пластических веществ, витамино, минералов и др.), климатические, психологические, социально-экономические.
3. Сочетание наследственных и средовых факторов.

Наиболее изученными являются факторы окружающей среды: дефекты питания (недостаточное, однообразное, несбалансированное), тяжело протекающие инфекции, хроническое течение патологического процесса, церебральные нарушения и др.

Наименее изученным и весьма трудным для интерпретации до сих пор остается выяснение роли генетических факторов в процессах роста и развития организма. Считают, что в процессах роста и развития эмбриона, плода и ребенка участвует более 100 генов. Следовательно, выяснение истинных механизмов реализации генетической информации и механизмов клеточной дифференциации может оказается заветным ключом к обнаружению действительных причин роста и развития, а также основой для их активной профилактики.

Теперь же под ростом подразумевается интенсивный метаболический процесс, находящийся под генетическим контролем «Наследственную информацию, закодированную в генах, можно рассматривать капрограмму, определяющую структуру всех ферментов и других белков, синтезирующихся в организме»..., а «...наследственные индивидуальные различия, будь то вариации (в пределах нормы) физического и умственного развития и физиологических характеристик, или же отклонения в виде тех или иных аномалий, по-видимому определяются различиями в синтезе ферментов и белков».

Среди факторов, стимулирующих рост и развитие, отдают предпочтение гормонам: гормону передней доли гипофиза - соматотропный гормон (СТГ), гормонам щитовидной и поджелудочной желез и половым гормонам.

Динамика роста и прибавки массы тела у грудных детей

Наиболее сильным воздействием на процессы роста с момента рождения и до подросткового возраста обладает СТГ, или гормон роста. СТГ стимулирует хондрогенез в зонах роста костей, усиливая пролиферативные процессы в хрящевой ткани и синтез в ней ряда структурных белков (коллагена) и кислых глюкозаминогликанов (хондроитинсульфат).

Секреция СТГ ацидофильными клетками передней доли гипофиза находится под двойным генетическим контролем гипоталамуса: его продукция усиливается соматолиберином или рилизинг-фактором СТГ и тормозится соматостатином.

В реализации действия многих гормонов, включая соматотропин, ведущая роль принадлежит циклическому 3,5-аденозинмонофосфату(цАМФ), активность которого определяется аденилциклазой и фосфодиэстеразой.

Механизм действия гормона роста до сих пор остается неясным, однако высказывается предположение, что СТГ стимулирует рост тканей не непосредственно, а через образование вторичного гормонального агента - соматомедина.

Важное место в регуляции процессов роста и прежде всего синтеза белка в различных органах принадлежит инсулину. Предполагают, что стимулирующее влияние гормонов щитовидной железы на рост организма бывает непрямым, а опосредованным через соматотропную функцию гипофиза. Мощным стимулирующим воздействием на процессы роста обладают также половые гормоны (эстрогены тестостерон и др.). Таким образом, рост и развитие определяются комплексом гормональных воздействий.

Теоретически можно предположить, что повреждающие факторы различного происхождения могут действовать на всех уровнях метаболизма. Так, например, известны семьи с наследственным дефектом гена, ответственного за синтез СТГ или соматолиберина. Выпадение функции гормона роста наблюдается при объемных процессах в головном мозге (краниофарингиома). Причинами гипофи-зарной карликовости могут быть перенесенные травмы черепа и менингиты.

Соматомединовая недостаточность проявляется теми же симптомами, что и изолированный дефицит СТГ. Так, синдром Ларона, характеризующийся карликовостью, связывают с синтезом биологически неактивного СТГ или же с первичным нарушением продукции соматомединов. Примером наследственно обусловленной резистентности тканей к нормальному уровню СТГ и соматомединов может служить низкорослость африканских пигмеев. Частичный гигантизм, довольно часто встречающийся у детей, по-видимому, может быть обусловлен повышенной чувствительностью тканевых рецепторов пораженного органа к СТГ и соматомедину.

В настоящее время при ряде патологических состояний, сопровождающихся нарушениями роста, установлены изменения соматомединов. Так, при идиопатическом гипофизарном нанизме их содержание составляет 1/3 от нормы. Низкий уровень соматомединов обнаружен при полном гипопитуитаризме, гипофизарном нанизме. При акромегалии часто выявляется повышение уровня соматомединов, что служит объективным показателем активности патологического процесса.

У детей высокого роста и у больных с синдромом Марфана или синдромом Сотоса также обнаруживается увеличение содержания соматомединов и др.

Следовательно, дифференциальный диагноз у детей с нарушениями роста и развития обычно весьма сложен. Он требует проведения широкого и разнообразного спектра исследований. Наиболее трудным является определение гормональных критериев роста. Однако одновременное использование всего арсенала существующих методов не только невозможно, но и методически не оправдано. Для каждого вида патологии необходимо составлять свою индивидуальную программу исследований.

Центильные интервалы роста и веса детей

Обследуя детей с нарушениями роста и развития, можно пользоваться ориентировочной классификацией этих состояний:
1. Карликовость без инфантилизма: наследственная карликовость; врожденная карликовость (трисомические синдромы и др.); карликовость при болезнях скелета (мукополисахаридоз, ахондроплазия, рахит, spina bifida и др.); карликовость с последующим преждевременным половым развитием.
2. Карликовостьв сочетании с инфантилизмом: эндокринные болезни (кретинизм и микседема); гипопитуитаризм; гипогонадизм; прогерия; метаболические болезни (гликогеноз); инфекционные болезни (туберкулез, малярия, врожденный сифилис и др.); системные болезни (почечный рахит, целиакия, врожденные пороки сердца, микроцефалия и первичная умственная недостаточность).
3. Локальная карликовость: недоразвитие отдельных органов (врожденное); деструкция эпифиза вследствие его болезни (приобретенная).

4. Гигантизм без преждевременного полового развития: наследственный (семейный) гигантизм; гигантизм, развивающийся при болезнях скелета; метаболический гигантизм (дети матерей, страдающих сахарным диабетом); эндокринный гигантизм (евнухоидизм); церебральный гигантизм.

5. Преждевременное половое развитие с разной степенью гигантизма:
Эндокринное: гипергонадальное (опухоль яичек или яичников); гиперпитуитарное (ювенильная акромегалия, вторичная гиперфункция); гиперадреналовое (врожденная гиперплазия надпочечников); гипертиреоидное (тиреотоксикоз).
Системные болезни: церебральные (опухоль гипоталамической области, гидроцефалия, церебральная дегенерация, менингоэнцефалит); конституциональные.

6. Локальный гигантизм: макродактилия, макромелия, макроглоссия (врожденная) и др.; повышенный рост при сосудистых аномалиях (например, ге-мангиоме); слоновость; неоплазма; болезни накопления (гликогеновая гепато-мегалия и кардиомегалия).

При интерпретации выявленных нарушений роста и развития не следует пренебрегать аналогичными показателями у родителей и ближайших родственников пробанда. Высокий или низкий рост может быть семейным признаком, а также симптомом наследственной патологии, например, при синдроме Марфана или фосфатдиабете. Помимо сугубо клинических показателей, свидетельствующих о нарушениях роста и развития, в процессе клинического исследования могут быть привлечены и другие. Прежде всего, это рентгенологические признаки формирования костной ткани.

Известно, что у новорожденных детей костный скелет содержит много хрящевой ткани, особенно это относится к эпифизам длинных костей конечностей. У доношенного ребенка ядра окостенения имеются лишь в дистальных эпифизах бедренных костей и в проксимальных эпифизах болыиеберцовых костей, а также в костях предплюсны. Костный возраст, таким образом, можно определить по рентгеновскому снимку руки. При многих врожденных и наследственных заболеваниях могут быть нарушены рост и развитие ребенка, и это нередко сочетается со временем окостенения (гипофизарный нанизм, гипотиреоз, рахитоподобные заболевания и др.).

Полезную информацию для суждения о характере физического развития ребенка можно получить, анализируя сроки прорезывания зубов. Известно, что в конце первого года жизни ребенок уже имеет 8 резцов. К концу второго или в начале третьего года жизни происходит прорезывание всех 20 молочных зубов. Замена молочных зубов постоянными наступает на 6-7-м годах жизни; после пубертатного возраста могут появляться зубы «мудрости».

Для объективной оценки физического развития детей помимо традиционных методов могут быть использованы и биохимические параметры, отражающие уровень физической зрелости детского организма. Использование биохимических критериев роста и развития связано с оценкой состояния соединительной ткани (формирование скелетной мускулатуры).

Существует определенная взаимосвязь между антропометрическими и биохимическими показателями, в частности, между динамикой роста и почечной экскрецией основного метаболита коллагена соединителной ткани - оксипролина, а также между изменениями массы тела и почечной экскрецией метаболита мышечной ткани - креатинина. Установлено, что почечная экскреция оксипролина и кислых гликозаминогликанов постоянно нарастает до 13-летнего возраста, а затем резко снижается. Очень существенно то, что использование биохимических методов позволяет обнаружить у детей нетолько грубые нарушения физического развития, но и так называемые пограничные состояния.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Болезни нервной системы детей при наследственных и врожденных заболеваниях"

Оглавление темы "Признаки наследственных и врожденных заболеваний":