а) Риск индивидуальных лекарственных взаимодействия. Не все лекарственные взаимодействия являются «отрицательными», многие фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия не приводят к клинически значимым изменениям в концентрациях лекарств или механизмах их действия. Более того, лишь незначительный процент лекарственных взаимодействий может потенциально угрожать жизни.

В конце данной главы мы приводим 12 наиболее тяжелых потенциальных лекарственных взаимодействий в дерматологии. Большинство лекарственных взаимодействий находится между этими двумя полюсами. В таких обстоятельствах врачу предоставлены достаточно гибкие возможности выбора. Три основные категории лекарственных взаимодействий можно еще раз сравнить с правилами дорожного движения:

- Отрицательные лекарственные взаимодействия с угрожающим жизни потенциалом (красный свет) — стоп, запрет на применение (например, флуконазол и варфарин, необходима альтернатива, например, итраконазол или тербинафин).

- Отрицательные лекарственные взаимодействия, имеющие клиническую значимость, но не угрожающие жизни (желтый свет) — действуй с осторожностью [см. примеры в разделе «Терапевтические варианты в клиническом сценарии Действуй с осторожностью (желтый свет) »].

- Другие лекарственные взаимодействия без клинического риска вследствие минимального эффекта на концентрацию лекарств или механизм их действия (зеленый свет) — лекарственная комбинация допустима, и пациента можно в этом отношении успокоить.

б) Терапевтические варианты в клиническом сценарии "действуй с осторожностью" (желтый свет). Этот спектр клинических сценариев, как правило, довольно широк. Врач может отказаться от комбинации лекарств, если имеются подходящие медикаментозные альтернативы или если заболевание представляет минимальный риск для пациента. Можно выбрать один или несколько следующих вариантов:

1) уменьшение дозы; например, при назначении азатиоприна и аллопуринола рекомендуется 75% снижение дозы азатиоприна;

2) строгий клинический контроль; например при приеме доксепина и антидепрессанта из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как пароксетин или флуоксетин, необходимо внимательно следить за уровнем седативного эффекта; и/или

3) проведение соответствующих лабораторных тестов; например, на определение утренних уровней доксепина в сыворотке при приеме ингибиторов CYP D6, в частности пароксетина или флуоксетина. Что касается взаимодействий между доксепином и СИОЗС, упоминавшихся выше, врач может выбрать альтернативный классу СИОЗС антидепрессант, который не ингибирует механизм CYP D6 (например, циталопрам, эсциталопрам иди сертралин). Можно провести также исходное генетическое тестирование полиморфизма CYP2D или CYP2С19 и определить заранее скорость метаболизма для специфической CYP-изоформы.

Здесь существуют следующие возможности (перечислены в порядке убывания от наиболее быстрых к самым медленным скоростям лекарственного метаболизма):

- Сверхбыстрый метаболизатор — редкий тип, возможна дупликация генов

- Экстенсивный (быстрый) метаболизатор — самая распространенная группа, гомозиготный по гену «дикого» типа (с полной метаболической активностью)

- Промежуточный метаболизатор, достаточно частый тип, гетерозиготный по гену «дикого» типа

- Медленный метаболизатор — также редкий тип, гомозиготный по мутации гена (метаболическая активность низкая или отсутствует)

Некоторые дополнительные примеры сценария «Действуй с осторожностью», которые иллюстрируют эти терапевтические варианты, перечислены в таблице ниже.

в) Чему учат случаи изъятия лекарств из продажи. Необходимо знать о нескольких важных выводах относительно лекарственных взаимодействий, приведших к риску угрозы жизни, что послужило причиной запрета продажи отдельных лекарственных средств. Следует особо остановиться на двух случаях, касающихся лекарственных взаимодействий и вызвавших удаление лекарств с рынка. В обоих случаях известный ингибитор CYP-фермента (ингибиторы CYP 3А4) обычно назначался с субстратом лекарства CYP 3А4 с узким терапевтическим индексом.

Кроме того, в каждом случае Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарств США публиковала предупреждения в форме информационных бюллетеней, что, как показал ретроспективный анализ, не привело к адекватным изменениям в привычном назначении лекарств. Некоторые из потенциально угрожающих жизни лекарственных взаимодействий привели к запрету на продажу определенных лекарственных средств, в частности:

- H₁-антигистаминных препаратов терфенадина и астемизола по причине желудочковых аритмий по типу «пируэта» (сильные ингибиторы CYP 3А4 эритромицин или кетоконазол часто назначались одновременно с этими лекарственными препаратами).

- Церивастина, ингибитора 3-метилглютарил-коэнзим-А редуктазы («статина») по причине рабдомиолиза (сильный ингибитор CYP 3А4 гемфиброзил часто назначался вместе с этим лекарством).

г) Вывод: двенадцать наиболее важных для дерматолога лекарственных взаимодействий. Существует множество взаимодействий между лекарствами, которые должен учитывать врач. В качестве точки отсчета для понимания отрицательных лекарственных взаимодействий лучше всего взять потенциально наиболее тяжелые из них. С учетом этого принципа составлен список из двенадцати потенциально тяжелых лекарственных взаимодействий, которые особенно важно знать практикующему дерматологу и врачам других специальностей, применяющим эти лекарства.

Знание лекарственных препаратов, для которых нужно учитывать потенциальные взаимодействия, и регулярное обращение к соответствующим источникам в базе данных поможет уменьшить частоту нежелательных взаимодействий между лекарствами. Просвещение пациента относительно взаимодействий между лекарствами также важно для сведения их риска к минимуму. В подавляющем большинстве случаев всегда имеется альтернатива с меньшей степенью риска, если печатные или электронные ресурсы указывают на потенциал лекарственных взаимодействий.

В случае сомнения не назначайте лекарство или лекарства, которые вызывают у вас вопросы, пока не получите определенный ответ о безопасном взаимодействии препаратов, комбинацию которых вы хотите прописать.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2019