Клинические варианты прыщей (акне)

а) Неонатальное акне. Неонатальное акне регистрируется примерно у 20% здоровых новорожденных. Очаги обычно появляются в возрасте двух недель и спонтанно разрешаются в течение трех месяцев. В типичном случае маленькие воспалительные папулы появляются не переносице и щеках. Поскольку комедоны отсутствуют, многие считают неонатальное акне вариантом неонатального цефалического пустулеза. Тем не менее, было показано, что уровни секреции кожного сала у новорожденных временно повышаются в перинатальный период. Кроме того, определенную роль может играть Malassezia sympodialis, нормальный комменсальный организм на коже человека. Некоторые сообщения свидетельствуют о положительном культуральном анализе материала пустул на Malassezia и об улучшении при применении крема кетоконазола. Хотя имеется тесная сязь между Malassezia и неонатальным акне, прямая причинная зависимость пока не доказана.

б) Младенческое акне. Младенческое акне проявляется в возрасте 3-6 месяцев и обычно характеризуется наличием комедонов. Папулы, пустулы и узлы могут также присутствовать на лице, а рубцевание может произойти даже при сравнительно легкой степени заболевания. Иногда у младенцев развивается только воспалительное акне, практически всегда с кистозными очагами вдобавок к воспалительным папулам. Младенческое акне частично вызывается временным повышением ДГЭА, который секретируется незрелыми надпочечниками. Кроме того, в течение первых 6-12 месяцев жизни у мальчиков может отмечаться повышенный уровень лютеинизирующего гормона, который стимулирует выработку тестостерона. К годовалому возрасту эти гормональные уровни начинают стабилизироваться, чтобы затем вновь возрасти в период перед половым созреванием.

В результате младенческое акне разрешается в период примерно между первым и вторым годами жизни. Лечение обычно проводят местными ретиноидами и бензоила перкосидом. В тяжелых или торпидных случаях можно применять системную терапию эритромицином, триметопримом или изотретиноином.

в) Конглобатное акне. Это тяжелая форма кистозного акне наиболее распространена среди юношей-подростков, но может встречаться у обоих полов вплоть до взрослого возраста. Конглобатное акне (слово «конглобатный» означает «в форме округлой массы или шара») представляет собой смесь комедонов, папул, пустул, узлов, абсцессов и рубцов. Заболевание может поражать кожу спины, ягодиц, груди и, реже, живота, плеч, шеи, лица, верхней части рук и бедер. В комедонах часто имеются несколько отверстий. Воспалительные очаги крупные, болезненные, темно-красного цвета. При дренировании очагов выделяется серозный гнойный материал с неприятным запахом или мукоидные массы. Характерное явление — подкожное вскрытие очагов с образованием многоканальных синусных ходов. Заживление приводит к образованию смешанных вдавленных и келоидных рубцов. Лечение таких пациентов значительно затруднено, и его эффект часто временный.

Применяются несколько методов, включая интенсивную терапию высокими дозами антибиотиков, внутриочаговых глюкокортикоидов, системных глюкокортикоидов, хирургическая санация, хирургическая инцизия и эксцизия. У некоторых пациентов резкое улучшение дает применение изотретиноина. В тяжелых случаях могут потребоваться дозировки до 20 мг/кг/день в течение 20-недельного курса. Однако поскольку в начале приема изотретиноина могут развиться тяжелые обострения заболевания, начальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/день или меньше, и часто требуется назначение системных глюкокортикоидов либо до начала лечения изотретиноином, либо в качестве сопутствующей терапии.

г) Акне фульминантное. Акне фульминантное (известное также как острое фебрильное язвенное акне) представляет собой самую тяжелую форму узловатого акне в сочетании с системными симптомами. Для фульминантного акне характерно внезапное появление массивных воспалительных болезненных мокнущих рыхлых бляшек с геморрагическими корками. Очаги преобладают на спине и груди, они быстро изъязвляются и заживают с рубцеванием. Заболевание встречается в первую очередь у мальчиков-подростков. Лицо часто не поражается. У пациентов отмечается лихорадка, лейкоцитоз в пределах от 10000 до 30000 лейкоцитов на мм3, обычно также полиартралгия, миалгия, гепатоспленомегалия и анемия. Характерна боль в костях, особенно ключицах и грудине, при рентгенологическом исследовании в костях могут быть обнаружены литические очаги.

Иногда заболевание сопровождается узловатой эритемой. Хотя фульминантное акне часто относят к группе акне конглобатного, между этими двумя формами существуют различия.

Начало фульминантного акне носит более взрывной характер, узлы и полиморфные комедоны развиваются реже, лицо поражается не так часто, а шея остается свободной от высыпаний, язвенные и покрытые коркой очаги уникальны для фульминантного акне, системные симптомы при этой форме отмечаются чаще. Схема лечения, которая необходима таким пациентам, включает терапию системными глюкокортикоидами наряду с системной антибиотикотерапией и внутриочаговым введением стероидов. Изотретиноин также полезен таким пациентам, но для предотвращения вспышек заболевания в период перед назначением изотретиноина следует принимать системные глюкокортикоиды и продолжать их прием в первые несколько недель терапии изотретиноином. Начальная дозировка изотретиноина также должна быть соответственно понижена в первые недели терапии до достижения контроля над воспалением.

Ежедневную дозу глюкокортикоидов необходимо медленно снижать по мере переносимости. Сообщается о благоприятном эффекте дапсона в комбинации с изотретиноином в лечении фульминантного акне, сочетанного с узловатой эритемой.

Патогенез акне

д) Синдром SAPHO. Синдром SAPHO проявляется синовитом (synovitis), акне (acne), пустулезом (pustulosis), гиперостозом (hyperostosis) и остеитом (osteitis). Он преимущественно ассоциируется с гиперостозом передней части грудной клетки, ладонно-подошвенным пустулезом, гнойным гидраденитом и фульминантным акне. Этиология заболевания неизвестна. Сообщается об успешном лечении синдрома SAPHO с помощью нестероидных противовоспалительных средств, сульфасалазина и инфликсимаба. Для лечения сопутствующей боли в костях назначаются бисфосфаты.

е) Синдром PAPA. Синдром PAPA — еще один вариант акне в сочетании с системными симптомами, для которого характерны стерильный пиогенный артрит (pyogenic arthritis), гангренозная пиодермия (pyoderma gangrenosum) и акне (acne). В анамнезе у пациентов с синдромом PAPA могут отмечаться эпизоды стерильных кожных абсцессов, неспецифического воспалительного заболевания кишечника, панцитопении после назначения содержащих серу лекарств. Это аутовоспалительное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному признаку и возникает вследствие мутаций в гене CD2-связывающего белка 1 (известного также как белок, взаимодействующий с протеиновой серин-треонин фосфатазой), при этом повышается синтез ИЛ-1β. Имеются также сообщения об успешном лечении такими препаратами, как инфликсимаб и анакинра.

ж) Экскориированное акне молодых девушек. Это заболевание, как указывает название, встречается преимущественно у молодых женщин, которые расчесывают высыпания на коже, хотя такая же картина может наблюдаться и у молодых людей. Наблюдается картина акне легкой степени в сочетании с обширными экскориациями. Комедоны и папулы постоянно расчесываются, после чего остаются покрытые коркой эрозии и рубцы. Часто расчесываются даже очень маленькие очаги. Данное состояние может указывать на депрессию, тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство или нарушение личности. В лечении таких пациентов помогают антидепрессанты и психотерапия.

з) Механическое акне. Акнеформные высыпания наблюдаются после многократной травмы кожи, в частности, после трения. Такую травму может вызвать одежда (ремни и подтяжки) или спортивное снаряжение (футбольные шлемы и накладки на плечи). Липкая лента, наклеенная на кожу, также может вызвать механическое акне. Закупорка сально-волосяной железы приводит к образованию комедонов. Возникает картина четко-очерченной лихенифицированной и гиперпигментированной папулы или бляшки, испещренной комедонами. Классическим примером механического акне является шея скрипача в том месте, где подкладка под скрипку постоянно трется о боковую поверхность шеи музыканта.

и) Акне с персистирующим (солидным) отеком лица. Редким и обезображивающим вариантом вульгарного акне является акне с солидным отеком лица, известное также как болезнь Морбигана. В средней трети лица наблюдается деревянистый отек в сочетании с эритемой и акне. О подобны изменениях сообщалось при розацеа и синдроме Мелькерсона-Розенталя. Тяжесть отека может варьировать, но спонтанного разрешения не происходит. Лечение системными антибиотиками неэффективно. Сообщается о благоприятном действии низких доз изотретиноина (0,2-0,5 мг/кг/день) изолированно или в сочетании с системными глюкокортикоидами, кетотифеном (1-2 мг/день) или клофазимином в течение 4-5 месяцев.

к) Акне в сочетании с гормональными нарушениями. Хотя большинство случаев вульгарного акне развивается у пациентов без эндокринологических нарушений, в определенной популяции акне провоцируется или обостряется при эндокринных заболеваниях. Как упоминалось ранее, важно обследовать пациентов на наличие таких заболеваний и собрать подробный анамнез. Кроме акне, эндокринологические заболевания могут проявляться нарушениями менструального цикла, огрубением голоса, увеличением либидо и гирсутизмом. В определении эндокринологических нарушений, вызвавших акне, могут помочь лабораторные исследования.

1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается примерно у 3-6% населения. У пациенток с СПКЯ, который также называется синдромом Штейна-Левенталя, овуляция наступает редко или практически не наступает. Наблюдаются множественные кисты на яичниках, часто нерегулярные менструации, тучность, андрогенетическая алопеция, гирсутизм и акне. У пациенток с СПКЯ повышен риск сахарного диабета и рака эндометрия. В случаях СПКЯ общий уровень тестостерона в сыворотке находится в пределах 150-200 нг/дл, либо отмечается повышение соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (более 2,0). Пациенток с признаками гиперандрогенизации необходимо расспросить о наличии инсулинорезистентности, поскольку акне может развиваться при синдроме в составе гиперандрогенизации, инсулинорезистентности и черного акантоза (разновидности СПКЯ).

Маркерами синдрома являются гиперандрогенизация, акне, инсулинорезистентность и черный акантоз. Важно идентифицировать таких пациенток, поскольку у них повышен риск ускоренного развития сердечно-сосудистой болезни и сахарного диабета.

2. Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН). Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН), причиной которой обычно являются дефекты в надпочечниковом ферменте 21β-гидроксилазе, развивается как в тяжелой классической форме, так и в неклассическом, более легком варианте. Новорожденных с типичными признаками двойственности гениталий и потери соли обследуют при рождении на наличие классического типа заболевания. Неклассический тип при рождении не идентифицируется, он может проявиться в детском и подростковом возрасте. Частота неклассического типа среди белого населения составляет 1:1000. Пациенты с этим типом гиперплазии имеют нормальные уровни кортизола, но повышенные уровни андрогенов.

Для пациентов женского пола характерны преждевременное половое созревание, нерегулярный менструальный цикл, поликистоз яичников, гирсутизм и акне. На врожденную гиперплазию надпочечников указывают показатели ДГЭАС в диапазоне 4000-8000 нг/мл. У пациентов мужского пола признаки ВГН часто слабо выражены, поскольку единственным проявлением может быть акне, но ВГН следует исключить у пациентов, которые не реагируют на терапию. Терапия врожденной гиперплазии надпочечников включает прием низких доз глюкокортикоидов, а у женщин также пероральных контрацептивов, спиронолактона или флутамида.

Фульминантное акне
Фульминантные угри.
Эруптивная форма акне с экстенсивными воспалительными папулами и узелками на груди (А) и спине (Б).
Эта особо тяжелая форма акне может сопровождаться системными проявлениями и обширным рубцеванием.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты сыпи похожей на прыщи (акнеформных высыпаний)"

Оглавление темы "Лечение прыщей (акне).":
  1. Мытье лица и местное лечение вульгарного акне
  2. Антибиотики для лечения прыщей (акне)
  3. Гормоны для лечения прыщей (акне)
  4. Изотретиноин для лечения прыщей (акне)
  5. Полезна ли диета при лечении прыщей (акне)?
  6. Хирургические методы лечения прыщей (акне)
  7. Фототерапия и лазеры для лечения прыщей (акне)
  8. Клинические варианты прыщей (акне)
  9. Варианты сыпи похожей на прыщи (акнеформных высыпаний)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: