Клинические варианты прыщей (акне)
а) Неонатальное акне. Неонатальное акне регистрируется примерно у 20% здоровых новорожденных. Очаги обычно появляются в возрасте двух недель и спонтанно разрешаются в течение трех месяцев. В типичном случае маленькие воспалительные папулы появляются не переносице и щеках. Поскольку комедоны отсутствуют, многие считают неонатальное акне вариантом неонатального цефалического пустулеза. Тем не менее, было показано, что уровни секреции кожного сала у новорожденных временно повышаются в перинатальный период. Кроме того, определенную роль может играть Malassezia sympodialis, нормальный комменсальный организм на коже человека. Некоторые сообщения свидетельствуют о положительном культуральном анализе материала пустул на Malassezia и об улучшении при применении крема кетоконазола. Хотя имеется тесная сязь между Malassezia и неонатальным акне, прямая причинная зависимость пока не доказана.
б) Младенческое акне. Младенческое акне проявляется в возрасте 3-6 месяцев и обычно характеризуется наличием комедонов. Папулы, пустулы и узлы могут также присутствовать на лице, а рубцевание может произойти даже при сравнительно легкой степени заболевания. Иногда у младенцев развивается только воспалительное акне, практически всегда с кистозными очагами вдобавок к воспалительным папулам. Младенческое акне частично вызывается временным повышением ДГЭА, который секретируется незрелыми надпочечниками. Кроме того, в течение первых 6-12 месяцев жизни у мальчиков может отмечаться повышенный уровень лютеинизирующего гормона, который стимулирует выработку тестостерона. К годовалому возрасту эти гормональные уровни начинают стабилизироваться, чтобы затем вновь возрасти в период перед половым созреванием.
В результате младенческое акне разрешается в период примерно между первым и вторым годами жизни. Лечение обычно проводят местными ретиноидами и бензоила перкосидом. В тяжелых или торпидных случаях можно применять системную терапию эритромицином, триметопримом или изотретиноином.
в) Конглобатное акне. Это тяжелая форма кистозного акне наиболее распространена среди юношей-подростков, но может встречаться у обоих полов вплоть до взрослого возраста. Конглобатное акне (слово «конглобатный» означает «в форме округлой массы или шара») представляет собой смесь комедонов, папул, пустул, узлов, абсцессов и рубцов. Заболевание может поражать кожу спины, ягодиц, груди и, реже, живота, плеч, шеи, лица, верхней части рук и бедер. В комедонах часто имеются несколько отверстий. Воспалительные очаги крупные, болезненные, темно-красного цвета. При дренировании очагов выделяется серозный гнойный материал с неприятным запахом или мукоидные массы. Характерное явление — подкожное вскрытие очагов с образованием многоканальных синусных ходов. Заживление приводит к образованию смешанных вдавленных и келоидных рубцов. Лечение таких пациентов значительно затруднено, и его эффект часто временный.
Применяются несколько методов, включая интенсивную терапию высокими дозами антибиотиков, внутриочаговых глюкокортикоидов, системных глюкокортикоидов, хирургическая санация, хирургическая инцизия и эксцизия. У некоторых пациентов резкое улучшение дает применение изотретиноина. В тяжелых случаях могут потребоваться дозировки до 20 мг/кг/день в течение 20-недельного курса. Однако поскольку в начале приема изотретиноина могут развиться тяжелые обострения заболевания, начальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/день или меньше, и часто требуется назначение системных глюкокортикоидов либо до начала лечения изотретиноином, либо в качестве сопутствующей терапии.
г) Акне фульминантное. Акне фульминантное (известное также как острое фебрильное язвенное акне) представляет собой самую тяжелую форму узловатого акне в сочетании с системными симптомами. Для фульминантного акне характерно внезапное появление массивных воспалительных болезненных мокнущих рыхлых бляшек с геморрагическими корками. Очаги преобладают на спине и груди, они быстро изъязвляются и заживают с рубцеванием. Заболевание встречается в первую очередь у мальчиков-подростков. Лицо часто не поражается. У пациентов отмечается лихорадка, лейкоцитоз в пределах от 10000 до 30000 лейкоцитов на мм3, обычно также полиартралгия, миалгия, гепатоспленомегалия и анемия. Характерна боль в костях, особенно ключицах и грудине, при рентгенологическом исследовании в костях могут быть обнаружены литические очаги.
Иногда заболевание сопровождается узловатой эритемой. Хотя фульминантное акне часто относят к группе акне конглобатного, между этими двумя формами существуют различия.
Начало фульминантного акне носит более взрывной характер, узлы и полиморфные комедоны развиваются реже, лицо поражается не так часто, а шея остается свободной от высыпаний, язвенные и покрытые коркой очаги уникальны для фульминантного акне, системные симптомы при этой форме отмечаются чаще. Схема лечения, которая необходима таким пациентам, включает терапию системными глюкокортикоидами наряду с системной антибиотикотерапией и внутриочаговым введением стероидов. Изотретиноин также полезен таким пациентам, но для предотвращения вспышек заболевания в период перед назначением изотретиноина следует принимать системные глюкокортикоиды и продолжать их прием в первые несколько недель терапии изотретиноином. Начальная дозировка изотретиноина также должна быть соответственно понижена в первые недели терапии до достижения контроля над воспалением.
Ежедневную дозу глюкокортикоидов необходимо медленно снижать по мере переносимости. Сообщается о благоприятном эффекте дапсона в комбинации с изотретиноином в лечении фульминантного акне, сочетанного с узловатой эритемой.
д) Синдром SAPHO. Синдром SAPHO проявляется синовитом (synovitis), акне (acne), пустулезом (pustulosis), гиперостозом (hyperostosis) и остеитом (osteitis). Он преимущественно ассоциируется с гиперостозом передней части грудной клетки, ладонно-подошвенным пустулезом, гнойным гидраденитом и фульминантным акне. Этиология заболевания неизвестна. Сообщается об успешном лечении синдрома SAPHO с помощью нестероидных противовоспалительных средств, сульфасалазина и инфликсимаба. Для лечения сопутствующей боли в костях назначаются бисфосфаты.
е) Синдром PAPA. Синдром PAPA — еще один вариант акне в сочетании с системными симптомами, для которого характерны стерильный пиогенный артрит (pyogenic arthritis), гангренозная пиодермия (pyoderma gangrenosum) и акне (acne). В анамнезе у пациентов с синдромом PAPA могут отмечаться эпизоды стерильных кожных абсцессов, неспецифического воспалительного заболевания кишечника, панцитопении после назначения содержащих серу лекарств. Это аутовоспалительное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному признаку и возникает вследствие мутаций в гене CD2-связывающего белка 1 (известного также как белок, взаимодействующий с протеиновой серин-треонин фосфатазой), при этом повышается синтез ИЛ-1β. Имеются также сообщения об успешном лечении такими препаратами, как инфликсимаб и анакинра.
ж) Экскориированное акне молодых девушек. Это заболевание, как указывает название, встречается преимущественно у молодых женщин, которые расчесывают высыпания на коже, хотя такая же картина может наблюдаться и у молодых людей. Наблюдается картина акне легкой степени в сочетании с обширными экскориациями. Комедоны и папулы постоянно расчесываются, после чего остаются покрытые коркой эрозии и рубцы. Часто расчесываются даже очень маленькие очаги. Данное состояние может указывать на депрессию, тревожность, обсессивно-компульсивное расстройство или нарушение личности. В лечении таких пациентов помогают антидепрессанты и психотерапия.
з) Механическое акне. Акнеформные высыпания наблюдаются после многократной травмы кожи, в частности, после трения. Такую травму может вызвать одежда (ремни и подтяжки) или спортивное снаряжение (футбольные шлемы и накладки на плечи). Липкая лента, наклеенная на кожу, также может вызвать механическое акне. Закупорка сально-волосяной железы приводит к образованию комедонов. Возникает картина четко-очерченной лихенифицированной и гиперпигментированной папулы или бляшки, испещренной комедонами. Классическим примером механического акне является шея скрипача в том месте, где подкладка под скрипку постоянно трется о боковую поверхность шеи музыканта.
и) Акне с персистирующим (солидным) отеком лица. Редким и обезображивающим вариантом вульгарного акне является акне с солидным отеком лица, известное также как болезнь Морбигана. В средней трети лица наблюдается деревянистый отек в сочетании с эритемой и акне. О подобны изменениях сообщалось при розацеа и синдроме Мелькерсона-Розенталя. Тяжесть отека может варьировать, но спонтанного разрешения не происходит. Лечение системными антибиотиками неэффективно. Сообщается о благоприятном действии низких доз изотретиноина (0,2-0,5 мг/кг/день) изолированно или в сочетании с системными глюкокортикоидами, кетотифеном (1-2 мг/день) или клофазимином в течение 4-5 месяцев.
к) Акне в сочетании с гормональными нарушениями. Хотя большинство случаев вульгарного акне развивается у пациентов без эндокринологических нарушений, в определенной популяции акне провоцируется или обостряется при эндокринных заболеваниях. Как упоминалось ранее, важно обследовать пациентов на наличие таких заболеваний и собрать подробный анамнез. Кроме акне, эндокринологические заболевания могут проявляться нарушениями менструального цикла, огрубением голоса, увеличением либидо и гирсутизмом. В определении эндокринологических нарушений, вызвавших акне, могут помочь лабораторные исследования.
1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается примерно у 3-6% населения. У пациенток с СПКЯ, который также называется синдромом Штейна-Левенталя, овуляция наступает редко или практически не наступает. Наблюдаются множественные кисты на яичниках, часто нерегулярные менструации, тучность, андрогенетическая алопеция, гирсутизм и акне. У пациенток с СПКЯ повышен риск сахарного диабета и рака эндометрия. В случаях СПКЯ общий уровень тестостерона в сыворотке находится в пределах 150-200 нг/дл, либо отмечается повышение соотношения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (более 2,0). Пациенток с признаками гиперандрогенизации необходимо расспросить о наличии инсулинорезистентности, поскольку акне может развиваться при синдроме в составе гиперандрогенизации, инсулинорезистентности и черного акантоза (разновидности СПКЯ).
Маркерами синдрома являются гиперандрогенизация, акне, инсулинорезистентность и черный акантоз. Важно идентифицировать таких пациенток, поскольку у них повышен риск ускоренного развития сердечно-сосудистой болезни и сахарного диабета.
2. Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН). Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН), причиной которой обычно являются дефекты в надпочечниковом ферменте 21β-гидроксилазе, развивается как в тяжелой классической форме, так и в неклассическом, более легком варианте. Новорожденных с типичными признаками двойственности гениталий и потери соли обследуют при рождении на наличие классического типа заболевания. Неклассический тип при рождении не идентифицируется, он может проявиться в детском и подростковом возрасте. Частота неклассического типа среди белого населения составляет 1:1000. Пациенты с этим типом гиперплазии имеют нормальные уровни кортизола, но повышенные уровни андрогенов.
Для пациентов женского пола характерны преждевременное половое созревание, нерегулярный менструальный цикл, поликистоз яичников, гирсутизм и акне. На врожденную гиперплазию надпочечников указывают показатели ДГЭАС в диапазоне 4000-8000 нг/мл. У пациентов мужского пола признаки ВГН часто слабо выражены, поскольку единственным проявлением может быть акне, но ВГН следует исключить у пациентов, которые не реагируют на терапию. Терапия врожденной гиперплазии надпочечников включает прием низких доз глюкокортикоидов, а у женщин также пероральных контрацептивов, спиронолактона или флутамида.
Эруптивная форма акне с экстенсивными воспалительными папулами и узелками на груди (А) и спине (Б).
Эта особо тяжелая форма акне может сопровождаться системными проявлениями и обширным рубцеванием.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты сыпи похожей на прыщи (акнеформных высыпаний)"
Оглавление темы "Лечение прыщей (акне).":- Мытье лица и местное лечение вульгарного акне
- Антибиотики для лечения прыщей (акне)
- Гормоны для лечения прыщей (акне)
- Изотретиноин для лечения прыщей (акне)
- Полезна ли диета при лечении прыщей (акне)?
- Хирургические методы лечения прыщей (акне)
- Фототерапия и лазеры для лечения прыщей (акне)
- Клинические варианты прыщей (акне)
- Варианты сыпи похожей на прыщи (акнеформных высыпаний)