Изотретиноин для лечения прыщей (акне)

Внедрение системного ретиноида изотретиноина произвело революцию в лечении тяжелых торпидных форм акне. Его применение разрешено для пациентов с устойчивым к терапии, тяжелым узловатым акне. Однако изотретиноин часто применяется и в случае других сценариев заболевания, включая выраженное акне, не реагирующее на лечение, в том числе и системными антибиотиками, что приводит к значительному рубцеванию или сильному эмоциональному стрессу.

Изотретиноин эффективен также в лечении грамотрицательного фолликулита, пиодермии лица и фульминантного акне. Примечательными аспектами терапии изотретиноином являются полнота ремиссии практически во всех случаях, а также длительность ремиссии, которая у подавляющего большинства пациентов продолжается месяцы и годы. Однако вследствие тератогенности препарата, его применение США строго регламентировано в рамках специальной программы «iPledge», принятой в марте 2006 года, в целях гарантированного соблюдения всех процедур по предотвращению беременности.

Механизм действия изотретиноина полностью неизвестен. Лекарство интенсивно подавляет активность сальных желез, и это, несомненно, имеет большое значение в ходе начального разрешения заболевания. У некоторых пациентов подавление активности сальных желез продолжается как минимум год, но у большинства больных секреция кожного сала возвращается к нормальному уровню через 2-3 месяца.

Итак, этим действием лекарства нельзя объяснить длительные ремиссии. В период терапии изотретиноином популяция Р. acnes также уменьшается, но это уменьшение обычно временное. Изотретиноин не оказывает ингибиторного эффекта на Р. antes in vitro. Следовательно, воздействие на бактериальную популяцию, вероятно, косвенное и является результатом уменьшения внутрифолликулярных липидов, необходимых для роста организма. Изотретиноин обладает также противовоспалительным действием и вероятно влияет на тип фолликулярной кератинизации.

Эти эффекты тоже временные, поэтому объяснение длительным ремиссиям пока не дано. С учетом повсеместного распределения RAR (рецепторов ретиноевой кислоты), изотретиноин практически всегда вызывает побочные действия, имитирующие признаки, наблюдаемые при синдроме хронического гипервитаминоза А. В целом тяжесть побочных действий зависит от дозы препарата. Самые распространенные побочные действия связаны с кожей и слизистыми оболочками. Хейлит разной степени тяжести отмечается практически во всех случаях. К другим побочным эффектам, которые могут наблюдаться более чем у 50% пациентов, относятся сухость слизистых оболочек, ксероз и зуд.

Иногда отмечается экзематозный дерматит, особенно в сухую холодную погоду. Истончение волос и гранулематозные очаги паронихии встречаются реже. К офтальмологическим осложнениям относятся ксерофтальмия, ночная слепота, конъюнктивит, кератит и неврит зрительного нерва. Помутнение роговицы и потеря слуха (как транзиторные, так и стойкие) также отмечались при применении изотретиноина. Псевдоопухоль мозга, или доброкачественная внутричерепная гипертензия, проявляется тяжелой головной болью, тошнотой и изменениями зрения. Риск псевдоопухоли мозга повышается при одновременном приеме тетрациклинов и изотретиноина; поэтому эти два лекарства не рекомендуется назначать одновременно без тщательной предварительной оценки ситуации.

Если симптомы указывают на доброкачественную внутричерепную гипертензию необходимо срочное неврологическое обследование и оценка признаков отека диска зрительного нерва. Нередко пациенты жалуются на головную боль, усталость и летаргию.

В настоящее время исследуется связь между приемом изотретиноина и воздействием на психику. В качестве возможных побочных эффектов указываются депрессия, суицид, психоз, агрессивность и склонность к насилию. Хотя точный механизм действия не установлен, некоторые данные относительно такой биологической вероятности все же существуют. Побочные психиатрические действия описаны при приеме высоких доз витамина А и этретината. Кроме того, была показана способность ретиноидов проникать в центральную нервную систему (ЦНС) крыс и мышей.

И наконец, имеются сообщения о документированных случаях и исследования, связывающие прием изотретиноина с депрессиями у отдельных индивидуумов. Мета-анализ десяти исследований, изучавших возможную связь между приемом изотретиноина и депрессией, показал, что частота депрессии у принимавших изотретиноин пациентов составила от 1% до 11%. Авторы обоснованно указали, что такой же диапазон отмечается у контрольной группы пациентов, принимавших антибиотики. Другой автор, изучая исследования изтретиноина и депрессии методом «случай-контроль», определил относительный риск в диапазоне от 0,9 до 2,7 с широкими доверительными интервалами. Некоторые исследования показали, что у принимавших изотретиноин пациентов наблюдалось общее улучшение настроения.

Было показано, что ретиноиды не активируют гены, индуцирующие поведенческие/психиатрические изменения. Отсутствуют также данные, которые подтвердили бы функционирование сигнальных механизмов ретиноидов в зрелой ЦНС. Широкие популяционные исследования не подтвердили наличия такой причинной связи. Необходим тщательный скрининг подростков, поскольку риск депрессии в этой популяции оценивается в пределах 10-20%.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются редко, но могут встречаться тошнота, эзофагит, гастрит и колит. Острый гепатит наблюдается редко, однако оценка функции печени должна проводиться регулярно, поскольку повышение уровней ферментов печени регистрируется у 15% пациентов, так что иногда требуется изменение дозировки. Необходима соответствующая корректировка дозы. Повышенные уровни сывороточных триглицеридов отмечаются примерно у 25% пациентов, получающих изотретиноин. Такое повышение зависит от дозы, обычно наблюдается в первые четыре недели лечения и часто сопровождается общим повышением уровня холестерола и уменьшением уровней липопротеинов высокой плотности. Воздействие этого временного изменения на общее состояние коронарных артерий неизвестно.

Острый панкреатит — редкое осложнение, которое может зависеть или не зависеть от уровня триглицеридов. Имеются документально подтвержденные сообщения о потенциальной связи между изотретиноином и новым началом или обострением воспалительного заболевания кишечника. Однако при критическом изучении этих сообщений не было обнаружено оснований для установления причинной связи между приемом изотретиноина и воспалительным заболеванием кишечника. В недавнем популяционном исследовании методом «случай-контроль» был сделан вывод, что пациенты с воспалительным заболеванием кишечника не чаще принимали изотретиноин, чем пациенты, у которых воспалительное заболевание кишечника отсутствовало. Пациентов с семейным анамнезом воспалительного заболевания кишечника, или перенесших такое заболевание, необходимо проинформировать относительно возможной инициации воспалительного заболевания кишечника вследствие приема изотретиноина.

Изотретиноин влияет также на минерализацию костей. Единственный курс изотретиноина не оказывал значительного эффекта на плотность костей. Однако постоянные или повторные курсы могут привести к значительной остеопении. Сообщалось также об остеопорозе, переломах костей и замедленном заживлении костных переломов. Значимость гиперостоза, о котором имеются сообщения, не выяснена, но костные гиперостозы после терапии изотретиноином вероятнее всего развиваются у пациентов, получающих препарат в течение длительных периодов времени и в высоки дозах, например при нарушениях кератинизации. Любому пациенту, длительно получающему изотретиноин, должна проводиться серийная денситометрия костей. Миалгии являются самой распространенной жалобой со стороны костно-мышечной системы и наблюдаются у 15% пациентов. В тяжелых случаях следует оценить уровни креатининфосфокиназы и исключить развитие рабдомиолиза.

К другим отклонениям в лабораторных показателях, о которых сообщалось в связи с приемом изотретиноина, относятся повышение СОЭ и количества тромбоцитов. Возможны изменения в показателях эритроцитов и уменьшение количества лейкоцитов. В редких случаях с приемом изотретиноина было связано появление лейкоцитов в моче. Большинство отклонений в лабораторных показателях незначительные и спонтанно разрешаются при прекращении приема медикамента.

Самым большим опасением в ходе терапии изотретиноином является риск назначения лекарства во время беременности и, следовательно, инициация тератогенного воздействия на плод. Лекарственный препарат не является мутагенным, он оказывает воздействие на органогенез. Следовательно, ретиноевая эмбриопатия может развиться на очень ранней стадии беременности с пиком примерно к третьей неделе гестации. Значительное количество аномалий плода были зарегистрированы после использования изотретиноина. По этой причине следует особо подчеркнуть, что изотретиноин должен назначаться только тем пациентам, которые не реагируют на другие виды терапии. Кроме того, женщины детородного возраста должны быть полностью информированы о риске беременности. Пациентка должна применять два высокоэффективных метода контрацепции, такие как пероральный контрацептив и презервативы со спермицидным желе.

Контрацепцию необходимо начинать как минимум за месяц до терапии изотретиноином. Пациентки должны получить подробную консультацию и ознакомиться с методами контрацепции до начала терапии изотретиноином. В течение всего курса приема изотретиноина и в течение одного месяца после прекращения терапии необходимо применять две формы контрацепции. Пациентке выписывается изотретиноин не более чем на 1 месяц, так чтобы она ежемесячно получала консультацию по поводу риска беременности во время терапии изотретиноином. Тест на беременность повторяют ежемесячно. Воздержание, как метод контроля рождаемости, допускается лишь в особых случаях. Поскольку препарат не является мутагенным, отсутствует риск для плода, зачатого мужчиной, принимающим изотретиноин. Хотя это и так очевидно, но все же следует напоминать мужчинам, принимающим изотретиноин, чтобы они ни при каких обстоятельствах не давали свое лекарство своим партнёршам.

Рекомендуемая ежедневная дозировка изотретиноина находится в пределах 0,5-1,0 мг/кг/день. В ходе терапии рассчитывается также кумулятивная доза, зависящая от веса и составляющая 120-150 мг/кг на курс лечения изотретиноином. Эта схема дозировки используется, в частности, для пациентов, которые принимают различные дозы или же прерывают период лечения, поскольку достижение общей кумулятивной дозы обеспечивает максимальную вероятность длительной ремиссии. Так как очаги на груди и спине хуже отвечают на лечение, чем очаги на лице, пациентам с очень тяжелыми поражениями на туловище могут понадобиться дозы в 2 мг/кг/день. У больных тяжелым акне, особенно с гранулематозными очагами, часто отмечается выраженные вспышки заболевания, когда они начинают прием изотретиноина. Поэтому начальная доза должна быть низкой, даже ниже 0,5 мг/кг/день.

Таким пациентам часто необходимо предварительное лечение преднизоном в течение 1-2 недель (40-60 мг/день), которое возможно потребуется продолжить в первые две недели терапии изотретиноином. Обычный курс лечения составляет 20 недель, но длительность курса не является абсолютной; если адекватный ответ у пациента отсутствует, терапию можно продолжить. Дополнительное улучшение может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после прекращения терапии, так что полное очищение не является обязательным условием прекращения терапии. Эффективны схемы с низкими дозами 0,1-0,4 мг/кг/день. Однако при таких дозировках выше частота рецидивов после терапии. Примерно 10% пациентов требуется повторный курс препарата. Вероятность повторной терапии возрастает у пациентов младше 16-17 лет. Стандартной практикой является, как минимум, 2-3-х месячный перерыв между курсами изотретиноина.

Кроме того, показан лабораторный контроль. В начале лечения целесообразно назначить полный анализ крови и тесты на функцию печени, однако наибольшее внимание следует уделить динамике уровней сывороточных триглицеридов. Необходимо определить исходные уровни триглицеридов и повторять измерения на 3 и 4, а также на 6 и 8 неделях терапии. Если на 6 и 8 неделях терапии показатели являются нормальными и факторы риска отсутствуют, повторять тесты в оставшийся период лечения нет необходимости. Если уровень сывороточных триглицеридов поднимается выше 500 мг/дл, мониторинг этого показателя проводят чаще. Уровни свыше 700-800 мг/дл являются причиной прерывания терапии или назначения пациенту препарата, снижающего уровень липидов. При более высоких уровнях сывороточных триглицеридов могут развиться эруптивная ксантома или панкреатит.

Алгоритм лечения вульгарного акне

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Полезна ли диета при лечении прыщей (акне)?"

Оглавление темы "Лечение прыщей (акне).":
  1. Мытье лица и местное лечение вульгарного акне
  2. Антибиотики для лечения прыщей (акне)
  3. Гормоны для лечения прыщей (акне)
  4. Изотретиноин для лечения прыщей (акне)
  5. Полезна ли диета при лечении прыщей (акне)?
  6. Хирургические методы лечения прыщей (акне)
  7. Фототерапия и лазеры для лечения прыщей (акне)
  8. Клинические варианты прыщей (акне)
  9. Варианты сыпи похожей на прыщи (акнеформных высыпаний)
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.