Укусы и ожоги от медуз: диагностика, лечение

Ожоги, нанесенные медузами, португальским корабликом, морскими анемонами и кораллами — это самые частые повреждения, получаемые людьми в море. Все эти существа — представители типа Книдарии или Стрекающие (Cnidaria), ранее известного как Кишечнополостные (Coelenterata). Они делятся на три основных класса. Первый класс Гидроидные (Hydrozoa) включает португальский кораблик, огненные кораллы и гидроидные полипы. Медузы принадлежат ко второму классу— Сцифоидные (Scyphozoa). Третий класс—Коралловые полипы (Anthozoa), включает морские анемоны и истинные кораллы. Приблизительно от 100 до 9000 обнаруженных видов книдарий могут поражать человека.

Книдарии — это животные с радиальной симметрией, стенки тела которых сформированы из внутреннего и внешнего слоев клеток, окруженных желеобразным веществом. Они могут свободно плавать в воде как медузы или быть прикреплены к субстрату как кораллы. Также все книдарии обладают стрекательными клетками (нематоцистами), которые обычно расположены на некотором подобии щупалец. Каждая стрекательная клетка содержит токсин или группу токсинов и свернутый в спираль нитеподобный аппарат с зазубренным концом, который функционирует как гибкий шприц для подкожных инъекций. Когда стрекательная клетка контактирует с жертвой, нить с заостренным концом выстреливает и токсин вводится в кожу.

Ожоги книдарий варьируют от легкого, проходящего без лечения раздражения кожи до чрезвычайно болезненных тяжелых поражений, что зависит от токсина, который вырабатывает данный вид и площади пострадавшего участка кожи. Ожоги некоторых видов, таких как кубомедуза (или морская оса), могут быть смертельными.

В любом случае ожоги медузы вызывают токсическую реакцию, которая может быть местной и/или системной. Хотя реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая крапивницу, ангионевротический отек и анафилаксию возникают редко, эти состояния требуют немедленного медицинского вмешательства из-за того, что у сенсибилизированных людей может развиться шок и наступить смерть. Среди других возможных кожных реакций на ожоги медузы — аллергический контактный дерматит, реакция гиперчувствительности замедленного типа и стойкие аллергические реакции, кольцевидная гранулема и узловатая эритема.

Укусы и ожоги от медуз
Схематическое изображение интактной (слева) и выстрелившей (справа) стрекательной клетки кишечнополостных.

Повреждения вызванные медузами:

а) Дискомедузы. К медузам, наиболее часто вызывающим ожоги, относятся два вида организмов, обитающих как в атлантических, так и в индо-тихоокеанских водах. Cyanea capillata (цианея гигантская, цианея волосистая или «львиная грива») и близкие ей формы являются самыми крупными медузами, имеющими колокол диаметром до метра и множество щупалец до 30 м в длину. Chrysaora fuscescens водится в водах Тихого Океана у побережья Калифорнии. Chrysaora quinquecirrha («морская крапива») меньше размером, имеет белый или цвета ржавчины купол, который может достигать 30 см в диаметре, и четыре пищеварительных щупальца. Хотя ожоги этих медуз редко становятся смертельными, они могут быть достаточно болезненными. Сначала жертва испытывает острую жгучую боль в области, контактировавшей со щупальцами. Через несколько минут на пораженном участке появляются зигзагообразные, похожие на удар кнутом, выступающие над поверхностью кожи красные полосы шириной 2-3 мм. Длительность острой боли может варьировать, однако обычно она начинает стихать через 30 минут. Волдыри обычно проходят через час, но красно-коричневые кровоизлияния или поствоспалительная пигментация могут сохраняться несколько дней.

б) Португальский кораблик. Physalia physalis — это видовое название португальского кораблика, который является представителем класса гидроидные и, таким образом, не относится к истинным медузам. Р. physalis встречается как в атлантических, так и в средиземноморских водах, и его легко распознать по похожему на пузырь «поплавку» с множеством щупалец, цвет которого варьирует от полупрозрачного голубого до розового или пурпурного. Р. physalis отличается от тихоокеанской родственной формы Р. utriculus, широко известной как голубая бутылка, более крупным пузырем, размер которого варьирует от 10 до 30 см, и многочисленностью удящих щупалец, достигающих длины 30 м.; напротив, Р. utriculus имеет только одно щупальце, которое не превышает 5 см. Эти щупальца по всей длине вооружены тысячами стрекательных клеток, объединенных в «жалящие батареи», причем каждая батарея содержит сотни стрекательных клеток. Стрекательные клетки остаются активными даже после того, как часть щупалец обрывается во время шторма или когда этих животных выбрасывает на берег сильным ветром или волнами. Выброшенный на берег португальский кораблик может вызывать тяжелые ожоги, если на него наступить или потрогать. У детей, которые были обожжены после того, как прикасались к этим животным, а затем плакали и потерли глаза, может развиться острый конъюнктивит.

Ожоги, вызываемые Р. physalis, более болезненные и тяжелые, чем поражения, полученные при контакте с дискомедузами, и более обширные и серьезные, чем ожоги, вызванные Р. utriculus. В момент контакта с щупальцами Р. physalis жертва испытывает острую, шокоподобную, жгучую боль. В месте ожога могут возникнуть болезненные парастезии или онемение. Сперва область ожога выглядит как неправильная одиночная линия или множество линий, состоящих из красных папул, четкообразных полосок или эритематозных полос, которые соответствуют областям контакта со щупальцами. Полосы рассасываются в течении нескольких часов, но могут прогрессировать в везикулярные, геморрагические, некротические или изъязвленные поражения и лишь затем подвергаться обратному развитию.

Поствоспалительные полосы могут сохраняться от нескольких недель до месяца. Тяжелые местные осложнения ожогов, вызванных Р. physalis, включают артериальный спазм в месте ожога, который может стать причиной дистальной гангрены пальца.

В течение 10-15 минут после ожога Physalia у жертвы могут развиться общие симптомы интоксикации, включающие тошноту, спазмы в животе, мышечные боли, боли в спине, раздражительность, одышку и чувство сдавления в груди. В литературе приводится сообщение о развитии внутрисосудистого гемолиза и острой почечной недостаточности у четырехлетней девочки вследствие тяжелого ожога, вызванного Р. physalis. Большинство сообщений о смерти от ожогов Р. physalis описаны недостаточно подробно, чтобы однозначно судить о причинно-следственной связи, однако имеются детально документированные летальные исходы.

Укусы и ожоги от медуз
Cyanea capillata, также известная как цианея гигантская, цианея волосистая или «львиная грива», является частой причиной ожогов.
Укусы и ожоги от медуз
Chrysaora fuscescens широко известен как «крапива Тихого океана» или «крапива Западного побережья». Его укус вызывает выраженный дискомфорт, однако медицинская помощь требуется только в редких случаях.
Укусы и ожоги от медуз
Physalia physalis — португальский кораблик, который легко определить по его похожему на пузырь «поплавку» и множеству щупалец.
Укусы и ожоги от медуз
Похожая на удары хлыста картина вызванных Cyanea capillata ожогов на коже ребенка.

в) Кубомедузы (класс кубомедузы): морская оса. Из всех видов медуз, которые вызывают болезненные ожоги и причиняют вред пловцам, видом с самой большой смертельной опасностью являются кубомедузы. Chironex flecked, или морская оса, становится причиной как минимум одного летального исхода в Австралии каждый год. Типичная жертва — ребенок, предположительно из-за неблагоприятного соотношения невысокой массы тела и общей площади ожога, что и определяет высокий риск смерти. До настоящего времени большинство опубликованных случаев ожога С. Fleckeri включали смертельные или близкие к летальным отравления, однако в эндемичных областях наблюдаются и менее серьезные ожоги.

С. fleckeri (широко известная как «морская оса») — это вид медуз с полупрозрачным кубическим колоколом, который может достигать в объеме 9 литров и весить более 6 кг. За куполом тянется множество (до 60) жалящих щупалец длиной до 2-3 метров. Когда человек контактирует с кубомедузой, некоторые щупальца отрываются и приклеиваются к коже. При спасении и оказании помощи жертвам ожогов, вызванных С. fleckeri, необходимо проявлять осторожность, так как риск отравления сохраняется до тех пор, пока щупальца не будут полностью нейтрализованы и удалены.

Ожоги на начальном этапе проявляются в виде линейных полос, которые напоминают следы от ударов кнутом. Свежие ожоги С. fleckeri легко распознать, так как они имеют отличительную матовую, наискось исчерченную или похожую на лестницу текстуру. Возможна также микроскопическая диагностика посредством соскобов с помощью лезвия или липкой ленты с участка ожога. Интенсивная боль может сохраняться в течение нескольких часов. Сильно обожженные области приобретают темную цианотичную окраску, также может наблюдаться формирование пузырьков и некрозов. Процесс заживления медленный и может осложниться за счет вторичной бактериальной инфекцией и рубцевания.

Смерть может наступить в течение нескольких минут от кардиотоксического и нейротоксического компонентов яда, который способен вызывать желудочковую экстрасистолию, остановку сердца и дыхательную недостаточность. Вызванный действием токсина внутрисосудистый гемолиз приводит к острой почечной недостаточности. Первая помощь пострадавшим часто требует проведения сердечно-легочной реанимации. Предлагается применение верапамила (внутривенно) как для лечения, так и для профилактики желудочковой экстрасистолии. При ожогах, вызванных C.fleckeri, доступно противоядие (антивенин). Его раннее использование при тяжелых поражениях может спасти жизнь, а также значительно снизить боль и воспаление на обожженном участке.

Синдром Ируканджи — это тяжелая отложенная реакция (развивается в пределах 5-40 минут, обычно — через 30 минут) на ожог мелкой кубомедузы (медузы Ируканджи), которая привела к смерти двух туристов в регионе Кэрнс-Порт-Дуглас в Австралии. В классическом виде синдром включает местные симптомы воспаления, сопровождающиеся сильной болью в спине, мучительными мышечными судорогами, пилоэрекцией, потливостью, тошнотой, рвотой, головной болью и тахикардией. В самых тяжелых случаях прогрессирование синдрома сопровождается крайне высокой артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Только один вид медуз (Carukia barnesi) достоверно связан с этим синдромом, однако считается, что как минимум шесть разных видов мелких медуз, отличительной чертой которых является наличие одного щупальца, растущего из каждого угла купола (медузы Carybdea), могут быть причиной развития такого расстройства. Ожоги этих медуз чаще всего получают при пребывании в глубоких водах. Лечение включает применение уксуса для обезвреживания стрекательных клеток и транспортировку пострадавшего в медицинское учреждение для проведения обезболивания и введения а-блокаторов, так как считается, что яд действует как агонист натрия в пресинаптических нейронах и стимулирует высвобождение норадреналина.

Укусы и ожоги от медуз
На фото ныряльщик, который всплыл прямо под крупным португальским корабликом и пострадал от тяжелого ожога с формированием пузырей и некрозом тканей.
Укусы и ожоги от медуз
Смертельная австралийская кубическая медуза Chironex fleckeri, обнаруженная в индо-тихоокеанских водах у побережья Северной Австралии.
Укусы и ожоги от медуз
Характерные матовые «заштрихованные наискось» отметины от щупалец—отличительные признаки ожога, вызванного Chironex fleckeri.
Укусы и ожоги от медуз
Реакция гиперчувствительности замедленного типа на ноге примерно через две недели после укусов медуз.
Укусы и ожоги от медуз

г) Профилактика и лечение ожогов, вызванных медузами. В таблицах ниже приведены детали профилактики ожогов медуз, первая помощь и особенности лечении этих поражений. При возникновении системной реакции лечение включает поддержку жизненных функций с сердечно-легочной реанимацией, оксигенотерапией и введением внутривенных растворов. Возможно применение венозно-лимфатических давящих повязок проксимальнее участка поражения в случае тяжелых ожогов, когда возникла системная реакция или ее развитие высоко вероятно, когда местная дезактивация щупалец невозможна и когда возможна транспортировка для получения специфического противоядия — антитоксической иммунной сыворотки (антивенина) к С. fleckeri. Антивенин готовится из сыворотки овец, соответственно его введение связано с риском возникновения аллергической реакции у сенсибилизированных пациентов.

Предпочтительный путь введения — внутривенный, хотя антивенин также может быть введен и внутримышечно. Доказано, что при тяжелых ожогах препарат позволяет предотвратить летальный исход. Это единственное лечение, которое может смягчить интенсивную боль и уменьшить воспаление в месте ожога, а также снизить вероятность рубцевания. Верапамил внутривенно — средство профилактики и лечения аритмий. При болевом синдроме в результате тяжелых ожогов показано парентеральное введение наркотических анальгетиков и прикладывание пакета со льдом, а также антивенин. Местные реакции следует лечить местными обезболивающими мазями, кремами или спреями для облегчения зуда или жгучей боли. При реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая может развиться через несколько дней или недель после поражения, следует по мере необходимости применять местные глюкокортикоиды, местный такролимус, антигистаминные препараты и системные глюкокортикоиды.

Вторичные инфекции необходимо лечить соответствующими парентеральными антибиотиками, также следует рассмотреть вопрос проведения терапии против столбняка. Прикладывание льда или холодного пакета может облегчить боль при легких и средней тяжести ожогах, вызванных большинством медуз, а для лечения остаточной боли может использоваться аспирин или ацетаминофен (по-отдельности или в комбинации с кодеином).

Укусы и ожоги от медуз
Укусы и ожоги от медуз

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ожоги актиний (морских анемон): диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2019

Ваши замечания и вопросы: