Способы заживления ран - первичным и вторичным натяжением

а) Первичное закрытие раны. Некоторые очаги поражения могут закрываться «первично». Это просто вопрос вырезания болезненного участка как можно более тщательно, а также визуального и физического контроля, что никаких остаточных признаков распространения заболевания нет, затем рана наглухо ушивается.

Другой способ для закрытия дефекта заключается в отделении какого-либо располагающегося рядом участка здоровой кожи с подлежащими тканями (называется лоскутом), а затем его перемещении в область поражения. Лоскуты отличаются по размеру и структуре, иногда они включают в себя мышцы и питающие кровеносные артерии и вены. Данный метод превращает рану, которую, казалось бы, «невозможно закрыть», в разумную возможность все-таки это сделать и иногда приводит к героическим свершениям.

Если лоскут успешно приживается, то можно получить превосходные результаты у пациентов, чьи молитвы о настоящем «закрытии» наконец были услышаны. Вопрос об огромном разнообразии имеющихся лоскутов и различных типов трансплантатов выходит за рамки этого обсуждения.

Впечатляет, когда все проходит успешно, но этот тип операций не без своих проблем. Некоторые из них специфичны для этой группы пациентов, одна из них — дряблость кожи. Другой проблемой считается высокая частота возникновения растяжек, указывающая на то, что уровень прочности подкожных поддерживающих структур меньше оптимального значения. Я подозреваю, что все пациенты с ИА/ГГ имеют нарушения в метаболизме коллагена, приводящие к повреждению гораздо большей площади тканей, чем те, которые входят в состав поддерживающих структур сально-волосяного фолликула (СВФ).

Действительно, интересно, есть ли у пациентов с ИА/ГГ некие семейные коллагенопатии? Возможно, это дефицит эластина или аномалии ретикулина, но на ум приходит нелестный термин обедненная протоплазма.

Несмотря на тонкую работу некоторых способных хирургов, края первично закрытой (ушитой) раны могут разъединиться и развалиться. Это явление имеет милое название — расхождение краев, что, по сути, означает полную или частичную потерю сцепления между ними. В информированном согласии должна быть учтена такая возможность. Расхождение краев открывает нам раны с неприятными и неожиданными явлениями, такими как обнаженные подкожные швы, являющиеся источником очага инфекции. Оно может породить огорченного, раздраженного или склонного к сутяжничеству пациента, а также оставить после себя непредвиденный и иногда по-настоящему уродливый шрам.

Заживление акне
Такое сочетание не является редкостью, предполагая, что дефект ткани поддерживающих структур фолликула может отвечать за большее,
чем просто слабость вокруг участка сально-волосяного фолликула, где происходит впадение протока сальной железы в канал.

Травмирование при операции может вызвать появление новых высыпаний. Натяжение в области закрытой хирургической раны способно привести к образованию целого ряда новых высыпаний вдоль линии шва.

Еще одной проблемой, связанной с эксцизией, является риск оставления какой-то части пролиферативной массы. При неадекватно проведенной хирургической обработке ее рост может возобновиться прямо под заживающей раной. Это может произойти из-за того, что некоторых хирургов учат бережно обращаться с тканями, и они недостаточно агрессивно проводят дермальный и субдермальный граттаж, часто для удаления несколько липкой желатинозной пролиферативной массы также требуется проведение кюретажа.

Еще один риск представляет инфекция в зашитой ране. Расположение элементов в подмышечных и паховых областях, ягодицах, генитальной области, то есть там, где соблюдение гигиены затруднено, может привести к возникновению проблем с предупреждением развития инфекции и борьбой с ней, особенно у пациентов с избыточной массой тела или сахарным диабетом.

Существует также риск того, что хирург, не обладающий большим опытом в лечении данного заболевания, может ошибочно «набрасываться» на очаги поражения, как будто это инфильтративный рак, удаляя все подкожные ткани и жир, вплоть до фасции. Элементы, несмотря на кажущуюся глубину их залегания, обычно не врастают очень глубоко. Нормальная жировая прослойка, располагающаяся под подкожной тканью (и очагом болезни), должна быть оставлена интактной, чтобы обеспечить основу для заживления вторичным натяжением или пересадки расщепленным перфорированным кожным лоскутом. В любом случае жировая прослойка должна быть сохранена по эстетическим причинам и для спокойствия.

Лучше не оставлять здоровый эпидермис сидеть на вершине обрыва, смотреть через край и удивляться тому, как же он закроет весь этот кратер. ИА/ГГ — это заболевание придатков кожи, поэтому обычно нет необходимости в проведении глубокой радикальной операции. И хотя пролиферативная масса может распространиться в жировую ткань, гораздо безопаснее будет оставить эти участки открытыми после проведения как можно более тщательной санации с граттажем и кюретажем, позволяя грануляциям заполнять рану от ее дна и препятствовать ее закрытию. Часто лучше просто оставить часть раны заживать вторичным натяжением, даже если есть соблазн к первичному закрытию раны, или покрыть ее более чистые участки кожным лоскутом или трансплантатом.

б) Вторичное натяжение. По некоторым из вышеуказанных причин, и особенно при крупных очагах поражения, возникает значительный кумулятивный риск для первичного закрытия раны. Предпочтительным выбором в данном случае может быть проведение операции без последующих попыток ее закрыть. Если планируется проведение традиционного иссечения, то сначала проводится точное определение границ очага поражения, основанное на оценке протяженности подкожных синусовых трактов, а затем планируется хирургическое иссечение, выходя далеко за пределы тканей с видимыми признаками патологического процесса.

Если при иссечении покрышки элемента используются лазер, простые ножницы или скальпель, то уменьшить объем ткани при удалении можно, просто остановившись на краях, затронутых активным патологическим процессом. Нет необходимости удалять видимо здоровые ткани, и чем меньше рана, тем меньше она будет причинять дискомфорт и тем меньше времени потребуется на ее заживление. Кроме того, так как это заболевание вызвано травмированием в первую очередь уязвимых СВФ, насильно натягивать края хирургической раны, особенно в местах наибольшее давления, области пояса, лямок бюстгальтера, а также на участках, испытывающих нагрузку, скорее всего, будет нецелесообразным.

В то время как эти раны достаточно поверхностные, потому что заболевание само по себе поверхностное, в большинстве случаев могут возникать проблемы с истинными синусами, формирующимися инвазивно-пролиферативной желатинозной массой, глубоко проникающей в ткани. Обычно она распространяется в глубину вследствие создаваемого при сидении давления или ношения тесной одежды, по пути наименьшего сопротивления, вдоль слоев тканей, в тех местах, где две ткани встречаются. Примером может служить паховая складка, где жировой слой брюшной стенки и более глубокая структура под названием «фасция» идут рядом, но слабо связаны друг с другом.
Пролиферативная масса может идти вдоль и проникать между ними, как это было описано в истории «Дальнобойщик».

В такой ситуации, если позволить ране заживать вторичным натяжением, могут быть получены отличные результаты. По сути, это означает, что процесс заживления жира, подкожной клетчатки и дермы будет начинаться со дна раны. Отсюда растет новая грануляционная ткань, которая будет заполнять все промежутки, а затем с краев начинает расти эпидермис, закрывая поверхность дефекта. Это позволяет осуществляться «заживлению снизу» любых остаточных очагов или необнаруженных синусов. В ушитой ране под вышележащими слоями дермы и эпидермисом заживление затруднено из-за воспаления и образования пролиферативной массы.

Настоящая фистула с перфорацией полого органа, такого как влагалище и прямая кишка, возникает в очень редких случаях. Обнаружение подобной структуры должно натолкнуть на мысли о другом диагнозе. В данном случае основными факторами риска являются болезнь Крона и инвазивный плоскоклеточный рак.

Заживление вторичным натяжением отлично работает в тех местах, где есть тенденция к своему естественному закрытию, то есть таких как подмышечные и паховые области. В таких случаях должна быть ограничена подвижность, чтобы предотвратить образование спаек и нежелательных контрактур (рубцов со сращением), формирующихся перепончатых рубцов в ране. Заполнение раны, точное сопоставление и восстановление естественных контуров области, ее последующее закрытие новым эпидермисом — это чудеса, достойные созерцания. Каждое место требует отдельного рассмотрения. Результаты такого заживления обычно лучше, чем в случае с хирургическими рубцами, потому что процесс естественного сокращения заживающей раны автоматически подстраивается к движениям и очертаниям области.

Тем не менее в послеоперационный период будет благоразумно проводить регулярные осмотры, так как это позволит выявить и предотвратить нежелательное заживление и образование контрактур, например может произойти соединение латеральной стенки большой половой губы с медиальной стороной бедра. Такие стягивающие рубцы иногда вызывают зияние влагалища — результат, которого лучше избегать, проводя тщательный контроль за процессом заживления.

Трансплантация расщепленного кожного лоскута при акне
Размер очага поражения перед операцией (А).
После иссечения до жировой клетчатки (Б). «Сетчатый» расщепленный донорский трансплантат будет обеспечивать дренирование, заживление и служить источником свежих клеток (В).
Перфорированный трансплантат наложен на рану и закреплен при помощи скоб (Г).
Заживление раны, над лобком трансплантат «прижился», в области заживающего донорского участка на бедре — репигментация (Д).
Конечный результат, через 1 год после заживления раны и репигментации донорского участка (Е) [фотографии любезно предоставлены доктором Хоупом Хефнером (HopeHaefner), Мичиганский университет].

в) Трансплантация расщепленного перфорированного кожного лоскута. Для лечения крупных ран требуется смешанный или гибридный подход. Первичное закрытие может быть нежелательным или невозможным из-за размеров очага поражения. Наличие большой площади раневой поверхности означает, что период заживления открытой раны вторичным натяжением будет удлинен. К счастью, в таких случаях для ускорения заживления могут использоваться специальные трансплантаты, закрывающие рану только частично, но имеют преимущество — источник свежих, новых эпидермальных клеток и клеток сосочкового слоя дермы, которым не нужно преодолевать весь путь от краев раны.

При обычных кожных ранах, таких как поверхностные ожоги или ссадины, заживление происходит за счет клеток, выходящих на поверхность из более глубоко располагающихся неповрежденных сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов, которые сохраняют свою целостность при большей части поверхностных повреждений.

Они разбросаны по всей поверхности кожи, чтобы восстанавливать ее при повреждении. Таким образом будет заживать донорский участок.

При операциях при ИА/ГГ проблема заключается в том, что удаление покрышки (и классическое хирургическое иссечение) использовалось для удаления не только всех пораженных придатков, но также всех здоровых, поэтому необходим новых источник эпидермальных клеток. Перфорированный кожный лоскут является таким источником, поэтому на поверхности раны может немедленно начаться процесс заживления, не дожидаясь миграции эпидермиса от краев раны. Такая методика с использованием перфорированного кожного лоскута не только ускоряет процесс заживления раны, но еще и дает необходимое время и возможности для выхода на поверхность скрытых остаточных признаков болезни.

Ткань трансплантата — это собственная кожа пациента, но трансплантат является расщепленным. Это означает, что с поверхности «донорского участка» пациента, часто это передняя поверхность бедра или другие области с плоской поверхностью, был осторожно удален тонкий пласт кожи. Используется тонкий «срезанный» участок, а не вырезанный на всю толщину кусок кожи, который в виде пластыря накладывался бы на очаг поражения. Подумайте о разнице между толстым куском ветчины или колбасы (полнослойный кожный трансплантат) и листе вощеной бумаги (расщепленный кожный трансплантат).

Тонкий пласт донорской ткани трансплантата помещают в аппарат, который наносит на него многочисленные разрезы, располагающиеся друг относительно друга в шахматном порядке. Разрезы чередуются таким образом, что этот пласт ткани можно распределить в виде сетки, как та металлическая сетка, что используется при работе с гипсокартоном, или открытая металлическая решетка, которая кладется на некоторые наружные лестницы для предотвращения скольжения ног.

Этот тонкий перфорированный лоскут кожи (иногда разрезанный на несколько частей) покроет участок в три раза и более больший по размеру, чем донорский. Он осторожно укладывается на поверхность раны и удерживается на месте при помощи скоб, давящих повязок, специальной одежды или вакуумных повязок, которые на ранних этапах процесса заживления используются для удаления избытка отделяемого. Затем простое нанесение вазелина позволяет завершить процесс заживления.

Эта методика имеет и обратную сторону — создается другая рана, донорский участок, который остается заживать вторичным натяжением, а это занимает время.

Это дорогостоящая, трудоемкая методика, которая проводится в больничных условиях. В зависимости от размера дефекта может потребоваться госпитализация. Конечно, требуется высококвалифицированная команда специалистов, но это на самом деле является оптимальным методом лечения. Это единственная реальная надежда на выздоровление, если диагноз ИА/ГГ был пропущен, неправильно поставлен или проводилось неправильное лечение, вплоть до того, что его уже невозможно осуществить в условиях кабинета или клиники.

Я надеюсь, что когда-нибудь уровень медицинского образования и общественного просвещения достаточно повысится, будет осуществляться достаточная поддержка для проведения профилактических мероприятий и появится возможность легко получить своевременное лечение, чтобы все пациенты с данным заболеванием могли лечиться на ранних этапах, при этом в хирургическом подходе не будет необходимости и он перестанет применяться. Мы начинаем видеть, что это происходит среди наших собственных пациентов, и опубликуем эти данные, как только у нас наберется достаточно большая группа обследуемых с последующим длительным периодом наблюдения.

От единичного плотного комедона до III стадии по Херли ИА/ГГ, акне — это заболевание, возникающее при попадании чужеродного материала, который должен быть удален хирургическим путем, когда происходит пренебрежение профилактическими мероприятиями, а естественные процессы и медикаментозные методы для его устранения не срабатывают.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Фотодинамическая терапия акне светом"

Оглавление темы "Прыщи (акне).":
  1. Пример лечения инверсного акне у дальнобойщика
  2. Методика хирургического иссечения прыща при акне
  3. Способы заживления ран - первичным и вторичным натяжением
  4. Фотодинамическая терапия акне светом
  5. Механизм лечения прыщей светом
  6. Лазеры для лечения прыщей (акне)
  7. Проблемы лечения прыщей при беременности (акне)
  8. Причины и механизмы развития прыщей при беременности (акне)
  9. Лечение прыщей при беременности без лекарств
  10. Молоко и беременность - полезно или вредно?
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.