а) Полное обследование кожи включает исследование всей ее поверхности, в том числе таких редко осматриваемых областей, как волосистая часть кожи головы, веки, уши, гениталии, ягодицы, промежность и межпальцевые промежутки, волосы, ногти, а также слизистые оболочки полости рта, глаз, ануса и гениталий. В рутинной клинической практике не все эти области осматривают, если на это нет особых причин, например, меланомы в анамнезе или местных жалоб. Руководство по физикальному обследованию пациента с кожным заболеванием представлено в блоке ниже.

б) Преимущество полного осмотра кожи. Несмотря на то, что не всегда нужно или практически возможно выполнить осмотр всей поверхности кожи, у такого осмотра есть множество преимуществ, особенно при первичном приеме пациента, а также в сложных случаях.
• Выявление неопасных для жизни образований (например, рака кожи), о которых пациент не знает; при раке в анамнезе или жалобе на новообразование следует выполнить полный осмотр.
• Выявление доброкачественных образований (например, себорейного кератоза, ангиокератом), которые беспокоят пациента, однако он говорит о них неохотно. В этом случае врач имеет возможность успокоить пациента.
• Обнаружение скрытых диагностических признаков (например, чесоточных ходов на половом члене, псориатических бляшек на ягодицах, стрий Уикхема при плоском лишае на слизистой оболочке щек, следы ногтей при гнездной алопеции).
• Возможность сообщения пациенту важных для него сведений (например, лентиго — признак солнечного повреждения, свидетельствует о необходимости защиты от солнца).
• Возможность для врача продемонстрировать заинтересованность состоянием кожи пациента в целом. Больные ценят такую доскональность и воспринимают исследователя как внимательного специалиста.

в) Препятствия к выполнению полного осмотра кожи. Несмотря на преимущества полного осмотра кожи, существует множество препятствий, которые могут помешать дерматологу его выполнить. По понятным причинам пациенты могут отказаться от полного осмотра кожи, если их основная жалоба относительно нетяжелая или строго локализованная, например, бородавка или акне. В других случаях пациент может отказываться от полного осмотра из-за смущения, особенно если врач противоположного пола.

Иногда и врач может испытывать дискомфорт при выполнении полного осмотра, опасаясь, что это будет воспринято неадекватно. Во многих случаях полный осмотр невозможен из-за нехватки времени или вспомогательного персонала.

г) Идеальные условия для полного осмотра кожи. Полный осмотр кожи наиболее эффективен, если он выполняется в идеальных условиях. Важно обеспечить хорошее освещение, предпочтительно яркое, близкое к солнечному спектру. Без хорошего освещения можно пропустить малозаметные, но важные детали. Пациента следует полностью раздеть, надеть только халат, который можно легко откинуть, если нужно, ноги укрыть простыней. Нижнее белье, носки и ботинки необходимо снять, как и очки, макияж удалить.

Стол для осмотра должен быть удобной высоты, с регулируемой головной частью, выдвижной ножной частью и опорами для ног. Температура в комнате для осмотра должна быть комфортной для легко одетого человека. В кабинете должна находиться раковина и дезинфицирующее средство для рук, чтобы пациент мог убедиться в том, что врач помыл руки перед осмотром. Если пациент и врач разных полов, присутствие сопровождающего лица делает осмотр более комфортным для обоих.

д) Рекомендуемые инструменты для полного осмотра кожи. Несмотря на то что глаза и руки врача — единственные необходимые средства для полного осмотра кожи, настоятельно рекомендуется использование следующего вспомогательного оборудования:
• Увеличительный прибор, например, лупа, увеличительное стекло или дерматоскоп.
• Источник яркого сфокусированного света, например, электрический фонарь или фонарик в ручке для бокового освещения участков поражений.
• Предметные стекла или ручная лупа для диаскопии.
• Спиртовые тампоны для удаления чешуек или масла с поверхности кожи.
• Марлевые салфетки или ткань, а также вода для смывания макияжа.
• При подозрении на чесотку или другие высоко контагиозные заболевания (вторичный сифилис), при осмотре слизистых оболочек, вульвы и гениталий, а также при выполнении любых процедур обязательно использование одноразовых перчаток.
• Линейка для измерения поражений.
• Лезвия для скальпеля #15 и #11 для соскабливания и рассечения образований соответственно.
• Цифровой фотоаппарат для документации находок.
• Лампа Вуда (365 нм) для выявления невыраженных изменений пигментации.

е) Методика полного осмотра кожи. Так же, как нет единственно правильного способа общего терапевтического осмотра, каждый врач подходит к полному осмотру кожи по-своему. Основной принцип эффективного осмотра кожи — последовательный осмотр различных частей тела так, чтобы ни одна из них не была пропущена. Ниже описан один из подходов к выполнению осмотра кожи. Вначале осмотрите пациента на расстоянии, чтобы составить общее впечатление (например, асимметрия кожных складок, ожирение, бледность, истощение, желтушность).

Затем выполняется последовательный осмотр, обычно с головы до ног, открывая по одной области тела, чтобы как можно меньше смущать пациента. Для лучшего обзора каждой части тела изменяют положение пациента (например, просят сесть или лечь) и источника света. Новообразования пальпируют, чтобы определить, насколько они мягкие, плотные, твердые, чувствительные или наполненные жидкостью. Смещение кожи руками особенно полезно для диагностики базальноклеточного рака, при котором смещение кожи выявляет ее «перламутровый» вид, часто незаметный при обычном осмотре. Налобное увеличительное стекло позволяет освободить обе руки для пальпации новообразования.

Определенные новообразования, например, протокератоз, лучше всего изучать при боковом освещении, которое подчеркивает контуры и детали образований. Для пациента важно, чтобы во время осмотра врач заверил его в безопасности выявленных доброкачественных образований.

Специальные методы осмотра при заболеваниях волос обсуждаются в отдельных статьях на сайте, при этом заметим, что пациент должен сидеть в кресле, чтобы вся волосистая часть кожи головы была хорошо видна. Разделяя волосы пациента на лбу и затылке, можно слегка потягивать за них, для выявления потерянных (телогенных) волос. Осмотр волос обсуждается в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

После завершения осмотра важно зафиксировать обнаруженные поражения, в том числе вид структуры и ее расположение, в словесной форме или на специальной карте тела. Тщательные записи особенно важны при подозрительных высыпаниях, когда планируется биопсия. Моментальная или цифровая фотография — полезное дополнение к документации.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "История изучения морфологических элементов кожи"

1. Советы по обследованию при заболевании кожи
2. История изучения морфологических элементов кожи
3. Виды возвышающихся образований кожи и их причины
4. Виды повреждений кожи с углублениями и их причины
5. Виды плоских, пятнистых поражений кожи и их причины
6. Изменения поверхности кожи и ее причины
7. Виды сыпи с жидким содержимым и ее причины
8. Виды сосудистой сыпи и ее причины
9. Форма сыпи и ее причины
10. Расположение сыпи и ее причины