Показания и дозы системных глюкокортикоидов в лечении кожных болезней

а) Показания для системных глюкокортикоидов. Список показаний для кожных заболеваний довольно длинный. Кроме того, короткие курсы глюкокортикоидов могут применяться для различных тяжелых форм дерматита, в том числе контактного дерматита, атопического дерматита, фотодерматита, эксфолиативного дерматита и эритродермий. Низкие дозы антибиотиков могут назначаться перед сном, если акне и гирсутизм вызваны адреногенитальным синдромом и не реагируют на более традиционные методы терапии. Спорным является применение глюкокортикоидов в терапии узловатой эритемы, плоского лишая, кожной Т-клеточной лимфомы и дискоидной красной волчанки.

б) Режим дозирования. Системные ГК можно назначать внутрь очага, перорально, внутримышечно и внутривенно. Способ введения и режим дозирования зависят от характера и активности подлежащего лечению заболевания.

Назначение ГК внутрь очага позволяет непосредственно воздействовать либо на небольшое количество очагов, либо на один, особенно стойкий очаг. Концентрация зависит от места инъекции и характера очага. Низкие концентрации (2-3 мг/мл) применяются на лице, чтобы предотвратить атрофию кожи, в то время как в случае келоидов могут потребоваться концентрации 40 мг/мл. При заболеваниях, требующих продолжительного действия, например келоидах и гнездной алопеции, можно назначать глюкокортикоиды пролонгированного действия, такие как аристоспан, индивидуально или в сочетании с чаще применяемым кеналогом.

Лучше ограничить общую месячную дозу кеналога 20 миллиграммами, чтобы не вызвать супрессию системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН).

Внутримышечное введение ГК имеет серьезные недостатки, к которым относятся, в частности неупорядоченная абсорбция и отсутствие ежедневного контроля дозы. Кеналог действует дольше, чем преднизон, поэтому возрастает число потенциальных побочных эффектов, в том числе наблюдаются повышенная супрессия системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и миопатия.

Показания и дозы системных глюкокортикоидов в лечении кожных болезней

Когда ГК назначают перорально, чаще всего выбирают преднизон. ГК обычно принимают однократно, ежедневно или через день, хотя при остром заболевании ежедневная доза может назначаться в несколько приемов. Начальная доза — это чаще всего ежедневная доза для купирования процесса заболевания, которая составляет от 2,5 мг до нескольких сотен мг ежедневно. Если ГК применяются менее 3-4 недель, терапию можно прекратить без постепенного понижения дозы. Назначение минимально возможной дозы препарата короткого действия и прием этой дозы утром через день обеспечивает сведение к минимуму побочных эффектов.

Поскольку уровни кортизола достигают пика около 8 часов утра, система гипоталамус-гипофиз-надпочечники подавляется такой утренней дозой минимально и уже происходит максимальная ответная супрессия адренокортикотропного гормона (АКТГ). Низкие ночные уровни ГК обеспечивают нормальную секрецию АКТГ. Низкие дозы преднизона (2,5-5,0 мг) назначаются перед сном для сведения к минимуму супрессии надпочечников в случаях акне или гирсутизма адренального происхождения.

Внутривенное введение глюкокортикоидов применяется в двух ситуациях. В первом случае — это стрессовая ситуация острого заболевания или хирургической операции у пациентов с супрессией надпочечников вследствие ежедневной терапии ГК. Вторая ситуация касается пациентов с такими заболеваниями, как торпидная гангренозная пиодермия, тяжелая пузырчатка или буллезный пемфигоид, тяжелая системная красная волчанка или дерматомиозит.

В этой ситуации внутривенные ГК применяются для быстрого купирования заболевания и сведения к минимуму необходимости длительного перорального приема высоких доз стероидов. Назначается метилпреднизолон в дозе от 500 мг до 1 г ежедневно, исходя из его высокой фармакологической активности и низкого уровня задержки натрия. К серьезным побочным действиям в связи с внутривенным введением ГК относятся анафилактические реакции, эпилептические припадки, аритмии и внезапная смерть.

Другие нежелательные реакции включают гипотензию, гипертензию, гипергликемию, нарушение баланса электролитов и острый психоз. Медленное введение ГК в течение 2-3 часов минимизирует многие тяжелые побочные действия, при частом контроле жизненно важных показателей пациентов, не страдающих заболеваниями почек или сердца, не обязательно помещать на оборудованную монитором койку. Важно контролировать электролиты сыворотки до и после пульс-терапии, особенно если пациенты одновременно получают диуретики. Некоторые исследования ставят под сомнение роль внутривенной пульс-терапии высокими дозами ГК.

Показания и дозы системных глюкокортикоидов в лечении кожных болезней

в) Подготовка к лечению системными глюкокортикоидами:

1. Фундаментальные принципы. Перед началом терапии следует соотнести ожидаемую реальную пользу с потенциалом побочных действий. Рекомендуется учесть альтернативные или вспомогательные терапевтические методы, особенно если представляется необходимым длительное лечение. Предрасположенность пациента к побочным действиям нужно включить в оценку возможного риска.

2. Выбор кортикостероидов. На выбор кортикостероидов влияет целый ряд обстоятельств. Во-первых, выбирают препарат с минимальным минералокортикоидным эффектом, чтобы уменьшить задержку натрия. Во-вторых, длительное применение преднизона или подобного препарата со средней продолжительностью полураспада в плазме и сравнительно слабой аффинностью стероидных рецепторов может уменьшить побочные действия. Длительное применение таких лекарств, как дексаметазон, с более длительным периодом полураспада и более высокой аффинностью стероидных рецепторов вызывает больше побочных эффектов без улучшения терапевтического действия.

В-третьих, если пациент не реагирует на кортизон или преднизон, рекомендуется заменить их на биологически активные формы — кортизол или преднизолон. В целом даже при наличии тяжелого заболевания печени, такая замена не оказывает существенного влияния. В-четвертых, метилпреднизолон применяется для пульс-терапии, благодаря низкому уровню задержки натрия и высокой фармакологической активности.

3. Оценка до лечения. Для минимизации потенциальных проблем оценка исходного состояния пациента должна включать личный и семейный анамнез с особым акцентом на предрасположенность к диабету, гипертензии, гиперлипидемии, глаукоме и сочетанные заболевания, на которые может повлиять глюкокортикоидная терапия. Следует измерить исходное кровяное давление и вес пациента. Если ожидается длительный прием препарата, необходимо провести офтальмологический осмотр, тест туберкулиновой чувствительности и тестирование на анергию. Исследование на другие скрытые инфекции следует проводить на основании анамнеза и осмотра.

Например, эмигрантам из стран третьего мира, а также ветеранам войны во Вьетнаме необходимо проводить анализ кала на культуру Strangyloides. Если ожидается длительное применение глюкокортикоидов, необходимо измерить базовый уровень плотности костной ткани позвоночника методами количественной компьютерной томографии (ККТ), двойной фотонной абсорбциометрии или двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭФА).

г) Контроль в ходе лечения. При последующих визитах пациентов, получающих длительную терапию ГК, их следует опросить о наличии полиурии, полидипсии, болей в животе, лихорадки, нарушений сна и психологических воздействий. У пациентов, принимающих высокие дозы ГК, могут развиться состояния тяжелого аффекта или даже психоза. Необходимо контролировать показатели веса тела и артериального давления. Регулярно измеряют уровни электролитов в сыворотке, сахара крови натощак, а также холестерина и триглицеридов. Проводится анализ стула на скрытую кровь. Необходим периодический контроль офтальмолога и тщательный мониторинг для раннего выявления катаракты и глаукомы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Риски и осложнения лечения системными глюкокортикоидами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.8.2019

Ваши замечания и вопросы: