а) Профилактика ветряной оспы:

1. Вакцинация. Несколько исследований, проведенных в Европе, Японии и США с начала 1970-х до начала 1990-х годов, указывают на эффективность применения живой аттенуированной (штамм Ока) вакцины для профилактики ветряной оспы у восприимчивых детей. Несмотря на регистрируемые вспышки заболеваемости ветряной оспы после контакта с «диким» штаммом вируса, тяжесть их остается невысокой. Схожие результаты были получены у взрослых, которые получали две дозы в течение 4 и 8 недель.

Заболеваемость ветряной оспой составляла 1-3% в год по сравнению с группой невакцинированных взрослых и детей, в которой заболевание наблюдалось в 8-13% случаев в год. На основании этих данных вакцина против ветряной оспы (Merck) в 1995 г. была одобрена для применения на территории США. В 2005 году Управление по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы для рутинной иммунизации детей в возрасте от 12 месяцев до 12 лет. Ввиду резкого скачка эпидемий, вызванных «дикими» штаммами VZV, Консультационный совет по иммунизации США (АСIР) рекомендует теперь двухразовое введение вакцины против ветряной оспы в дозе 0,5 мл здоровым детям в возрасте > 12 месяцев, подросткам и взрослым при отсутствии иммунитета. Для детей в возрасте от 12 месяцев до 12 лет рекомендуемый минимальный интервал между двумя дозами составляет 3 месяца, хотя вторую дозу можно назначать уже через 28 дней после первой. Для лиц старше 13 лет, рекомендуемый минимальный интервал составляет 4 недели. Для здоровых индивидуумов в возрасте >12 месяцев рекомендована вакцина с одним антигеном вируса ветряной оспы.

Комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV) разрешена для иммунизации здоровых детей в возрасте от 12 месяцев до 12 лет. Ввиду повышенной тяжести течения ветряной оспы во взрослом возрасте рекомендуется идентификация и иммунизация восприимчивых к заболеванию лиц. В первую очередь следует провести вакцинацию не имеющим иммунитета взрослым с повышенным риском контакта с инфекцией или её передачи, а именно: (1) медицинским работникам, (2) членам семьи и другим лицам, имеющим контакты с пациентами со сниженным иммунитетом, в том числе с восприимчивыми беременными женщинами, (3) лицам, живущим или работающим в условиях с вероятной передачей VZV (например, учителям, наемным работникам,ухаживающим за больными и престарелыми, персоналу и контингенту социальных учреждений), (4) лицам, проживающим и работающим в тех местах, где сообщалось о передаче вируса (например, студентам колледжей, персоналу и контингенту исправительных учреждений, военнослужащим), (5) небеременным женщинам детородного возраста, (6) подросткам и взрослым в семьях, где есть дети, и (7) лицам, совершающим поездки в разные страны. Вторая доза «наверстывающей» иммунизации рекомендуется детям, подросткам и взрослым, ранее получавшим только одну дозу.

В отличие от иммунитета, выработанного после перенесенной инфекции «диким» штаммом вируса, иммунный ответ после вакцинации зачастую оказывается не таким сильным, а продолжительность его остается до конца не изученной. У иммунизированных детей в больше случаев серопозитивность наблюдается в течение длительного периода времени. Недавние клинические наблюдения указывают на более низкую эффективность вакцинации у детей, чем было ранее представлено в результатах исследований, а также на продолжающиеся периодические эпизоды вспышек заболевания в школах и детских садах. В проспективном исследовании среди населения эффективность вакцины для профилактики всех форм заболевания составила 78,9% (69,7-85,3%, ДИ = 95%); для профилактики инфекции средней тяжести (50-500 элементов сыпи) 92%; для профилактики тяжелых форм и визитов врача 100%.

Анализ данных наблюдения за инфекцией ветряной оспы в течение 10 лет (1995-2004), проведенный Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), показал, что ежегодная динамика заболеваемости ветряной оспой значительно возросла с момента внедрения вакцинации с 1,6 случаев на 1000 человеко-лет (95% доверительный интервал, 1,2-2,0) в течение года после вакцинации до 9,0 на 1000 человеко-лет (95% доверительный интервал, 6,9-11,7) через пять лет, и до 58,2 случаев на 1000 человеко-лет (95% доверительный интервал, 36,0— 94,0) через девять лет. Хотя большинство случаев ветряной оспы у детей после вакцинации характеризовались легким течением, последние сообщения указывают, что у 25-30% пациентов течение инфекции не было легким, и клинически напоминало ветряную оспу у невакцинированных детей. Любопытен тот факт, что контагиозность при бытовом пути заражения была на 50% ниже, чем в случае ветряной оспы у невакцинированных пациентов. В редких случаях (50 высыпных элементов и более) контагиозность приближалась к значениям среди непривитых лиц.

У 20% привитого взрослого населения со временем наблюдается исчезновение специфических антител и лишь частичная защита — ветряная оспа протекает в более легкой форме. Из 48 миллионов вакцинаций против ветряной оспы, проведенных с 1995 по 2005 года, по информации Системы отчета о нежелательных явлениях после использования вакцин и Центра контроля и профилактики заболеваний FDA было отмечено 25306 побочных явлений (распространенность 52,7/100,000 вакцинаций), 95% которых были незначительны и в большинстве случаев проявлялись немногочисленными высыпаниями и реакциями на месте введения вакцины. Серьезные нежелательные явления отмечались редко (распространенность 2,6/100,000 вакцинаций) и в большинстве случаев причинно-следственной связи между серьезными нежелательными явлениями и вакцинацией против ветряной оспы не было выявлено.

Сообщалось о случаях опоясывающего герпеса у вакцинированных лиц, частота развития которых была значительно ниже, чем у пациентов того же возраста, перенесших ветряную оспу вызванную «диким» штаммом вируса. По результатам некоторых исследований, среди иммунизированных лиц опоясывающий герпес развивался в некоторых случаях после реактивации вакцинного штамма, в остальных случаях—при реактивации «дикого» штамма, приобретенного до вакцинации, как следствие нераспознанной вовремя ветряной оспы.

2. Профилактика после контакта с вирусом и инфекционный контроль. Пациенты с ветряной оспой или опоясывающим герпесом могут передавать вирус восприимчивым лицам. К профилактическим мерам относятся вакцина против ветряной оспы, проходящий клинические испытания варицелло-зостерный иммуноглобулин с высоким титром антител (VariZIG) и постконтактная химиопрофилактика ацикловиром.

Активная иммунизация живой аттенуированной вакциной также является эффективной мерой профилактики, уменьшая тяжесть протекания инфекции в случае, если была проведена в первые три дня после заражения. В отличие от пассивной иммунизации, активная иммунизация формирует длительный (активный) противовирусный иммунитет, защищающий от развития инфекции при повторных контактах с вирусом. Поэтому Консультационный совет по иммунизации США (ACIP) рекомендует вакцину против ветряной оспы для постконтактной профилактики невакцинированнх лиц, не имеющих иммунитета.

Пассивная иммунизация является эффективной профилактической мерой, однако производство специфических иммуноглобулинов в настоящее время в США приостановлено. Экспериментальное применение варицелло-зостерных иммуноглобулинов VZIG и VariZIG проводится в рамках Исследования применения нового лекарственного препарата (IND). Проходящий клинические испытания варицелло-зостерный иммуноглобулин (VariZIG) представляет собой очищенный человеческий иммуноглобулин, изготовленный из плазмы, содержащей высокие уровни антител против VZV (иммуноглобулин класса G [IgG]). Данный препарат может использоваться у пациентов с высоким риском развития тяжелых форм заболевания и осложнений, имевших контакт с больным ветряной оспой.

Изучалось также влияние терапии ацикловиром у восприимчивых детей при бытовом заражении ветряной оспой. Было показано, что у детей, которые после заражения принимали ацикловир, по сравнению с группой контроля наблюдались менее тяжелые формы инфекции. При таком лечении существует риск формирования неполноценного иммунитета, в особенности при раннем назначении ацикловира, а также вероятность выделения резистентных штаммов при неконтролируемом назначении такой терапии. Недостатком является также короткий период времени, когда терапия должна быть начата. Таким образом, противовирусная терапия после заражения не рекомендуется для рутинного применения у детей.

Специальных мер по профилактике развития инфекции у здоровых детей не требуется. Инфекционный контроль, в том числе изоляция больных, необходим у взрослых лиц и пациентов со сниженным иммунитетом, новорожденных и взрослых лиц, в особенности женщин детородного возраста. Контакт пациента со сниженным иммунитетом с вирусом требует снижения дозы глюкокортикостероидов и других иммуносупрессоров и назначения специфических антител. Необходимо обследовать медицинских работников на предмет наличия в крови специфических антител, в особенности, при отсутствии в анамнезе данных за перенесенную инфекцию, и восприимчивым к инфекции лицам должна проводиться вакцинация против ветряной оспы. Соответствующее освобождение от работы после контакта с вирусом VZV должно быть предусмотрено для восприимчивого к инфекции персонала, которому не проводилась вакцинация. В больницах следует предпринимать меры профилактики распространения вируса воздушно-капельным и контактным путем от больных с ветряной оспой до периода образования корочек, пациентов со сниженным иммунитетом с локализованными формами опоясывающего герпеса и всех пациентов с диссеминированными формами опоясывающего лишая.

Профилактика распространения вируса контактным путем также рекомендуется пациентам с нормальным иммунитетом, страдающим локализованным опоясывающим герпесом.

б) Профилактика опоясывающего герпеса. Вакцина. До наступления времени, когда повсеместная вакцинация населения позволит в значительной степени снизить процент людей, инфицированных «диким» штаммом вируса, необходимо проведение мер, направленных на профилактику реактивации и распространения латентного дикого штамма VZV. В таком случае единственным эффективным методом у пациентов со сниженным иммунитетом и доказанным высоким риском развития опоясывающего герпеса в определенный период времени (например, в течение года после пересадки органов или костного мозга) является долгосрочная супрессивная терапия ацикловиром. Для общей популяции рекомендации находятся в стадии разработки.

Другим методом профилактики опоясывающего герпеса является стимуляция противовирусного иммунитета, напряженность которого снижается у пожилых лиц и людей из других групп риска. Исследования среди здоровых людей старше 55 лет показали, что после вакцинации живой аттенуированной вакциной происходит увеличение числа вирус-специфических Т-лимфоцитов и напряженности гуморального иммунитета, что наблюдается также после перенесенного опоясывающего герпеса. Эти данные указывают на целесообразность вакцинации среди пожилых лиц для профилактики развития опоясывающего герпеса и его осложнений. В недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по изучению возможного снижения частоты и тяжести опоясывающего герпеса и ПГН среди пожилых лиц (старше 60 лет, всего 38546 участников) после вакцинации (живая аттенуированная вакцина, штамм Ока) были получены следующие результаты: среди 957 подтвержденных случаев опоясывающего герпеса (315 случаев у привитых лиц и 315 пациентов, получавших плацебо) и 107 случаев ПГН (27 привитых лиц, 80 человек, получавших плацебо) применение прогивогерпетической вакцины уменьшало тяжесть заболевания на 61,1% (р < 0,001) и частоту развития ПГН на 51,3% (р < 0,001).

Местные реакции после инъекции, в основном в легких формах, чаще наблюдались у привитых людей. Пропорция лиц, сообщающих о серьезных побочных действиях, и процент госпитализаций и смертей были сопоставимы у реципиентов вакцины и плацебо. Кроме того, вакцина против опоясывающего герпеса не является причиной или провоцирующим фактором развития этого заболевания. Данное исследование указывает на эффективность применения вакцины у пожилых лиц в отношении снижения заболеваемости и развития осложнений. В США с 2006 г. одобрено вакцинирование лиц старше 60 лет в целях профилактики опоясывающего герпеса. Консультационный совет по иммунизации (ACIP) при Центре по контролю и профилактике заболеваемости США единогласно рекомендовал вакцину для профилактики опоясывающего герпеса и его осложнений, в том числе ПГН, иммунокомпетентным взрослым от 60 лет и старше независимо от наличия опоясывающего герпеса в анамнезе. Вакцина против опоясывающего герпеса сейчас добавлена в режим рекомендованных рутинных иммунизаций взрослых лиц.

Эта вакцина может назначаться без выяснения истории перенесенной ветряной оспы или опоясывающего герпеса, не требуется также проведения серологического тестирования на иммунитет к вирусу ветряной оспы перед иммунизацией. Согласно современным рекомендациям, лицам с известной серонегативностью по VZV следует проводить вакцинацию против ветряной оспы. Лица пожилого возраста с ПГН или с текущим эпизодом опоясывающего герпеса могут обратиться по поводу вакцинации, но вакцинация против опоясывающего герпеса не показана для лечения острого эпизода опоясывающего герпеса или ПГН. Некоторые пациенты могут обратиться по поводу вакцинации после разрешения недавнего эпизода опоясывающего герпеса. Оптимальное время для иммунизации после недавнего эпизода опоясывающего герпеса неизвестно, а клинический диагноз опоясывающего герпеса не всегда бывает верным. Авторы полагают, что рациональным является интервал в 3-5 лет после начала достоверно документированного случая опоясывающего герпеса.

Анафилактическая реакция в анамнезе на один из компонентов вакцины является противопоказанием для иммунизации. Компонентом вакцины является неомицин, но контактный дерматит вследствие неоми-цина не представляет собой анафилаксию и поэтому не является противопоказанием для вакцинации против опоясывающего герпеса.

Вакцинация против опоясывающего герпеса не проводится лицам с тяжелым острым заболеванием, в том числе активным нелеченым туберкулезом, до момента разрешения заболевания. Вакцину не должны получать лица с лейкемией, лимфомами или другими злокачественными неоплазиями, поражающими костный мозг или лимфатическую систему, а также со СПИДом или другими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, в том числе лица с числом Т-лимфоцитов CD4+ < 200 на мл и/или < 15% от общего числе лимфоцитов. Вакцинацию не проводят лицам, получающим иммуносупрессивную терапию, в том числе высокими дозами кортикостероидов. Консультационный совет по иммунизации (ACIP) определяет высокую дозу кортикостероидов как прием внутрь 20 мг или более в день преднизона или эквивалента в течение 14 и более дней. Низкие дозы метотрексата (< 0,4 мг/кг/неделю), азатиоприна (< 3,0 мг/ кг/день) или 6-меркаптопурина (< 1,5 мг/кг/день) не считаются значительным уровнем иммуносупрессии.

При принятии решения о вакцинации против опоясывающего герпеса пожилые люди могут выражать обеспокоенность по поводу передачи вируса вакцины другим лицам. Для передачи инфекции VZV требуется развитие после вакцинации везикулезных высыпаний, содержащих вирус. При отсутствии высыпаний передача вируса не происходит. Появление везикулезной сыпи после вакцинации против опоясывающего герпеса очень необычно. В исследовании по профилактике герпеса везикулезные очаги на месте инъекции наблюдались у 20 из 19270 реципиентов вакцины в среднем через 3-4 дня после вакцинации и у 7 человек из 19276 реципиентов плацебо. Методом ПЦР в тех немногих образцах, которые были доступны для тестирования не была обнаружена ДНК ни вируса вакцины, ни дикого штамма вируса. Передача вируса от реципиентов вакцины против опоясывающего герпеса восприимчивым членам семей не зарегистрирована. Следовательно, пожилые иммунокомпетентные взрослые, контактирующие с пациентами со сниженным иммунитетом, должны получать вакцину против опоясывающего герпеса для снижения риска заболевания и передачи дикого штамма VZV восприимчивым лицам с иммуносупрессией, с которыми они контактируют.

По этой же причине вакцину должны получать взрослые лица, контактирующие с восприимчивыми беременными женщинами и детьми до 2 лет. Реципиентам вакцины против опоясывающего герпеса, контактирующим с восприимчивыми беременными женщинами или лицами со сниженным иммунитетом, не нужно предпринимать дополнительных мер предосторожности после вакцинации, за исключением редких ситуаций с развитием везикулезных высыпаний, при появлении которых адекватны стандартные меры предосторожности по отношению к контактам. Лица, проживающие или работающие в домах престарелых или подобных учреждениях для пожилых людей, также должны быть вакцинированы против опоясывающего герпеса. Однако серонегативным по VZV лицам (например, медработникам из тропических стран, не болевшим ветряной оспой) должна проводиться вакцинация против ветряной оспы. Эти рекомендации совпадают с рекомендациями ACIP. В маловероятной ситуации развития у контактирующего лица со сниженным иммунитетом значительного заболевания, вызванного вирусом вакцины, терапия проводится стандартными средствами против инфекции (ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром).

В настоящее время с внедрением в медицинскую практику вакцинации, противовирусной терапии и современных препаратов для лечения нейропатической боли в распоряжении врача имеются различные эффективные средства для купирования симптомов и осложнений ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Причины натуральной оспы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2019