а) Осложнения ветряной оспы. У соматически здоровых детей осложнения при ветряной оспе наблюдаются редко. Наиболее частым осложнением является вторичная бактериальная инфекция, как правило, вызванная стафилококками и стрептококками, проявляющаяся в виде импетиго, фурункулов, целлюлита, рожистого воспаления и в редких случаях гангрены. Вторичное инфицирование приводит к образованию рубцов и редко септицемии с метастатическим инфекционным поражением других органов.

При суперинфекции пузырьков стафилококками, продуцирующими эксфолиативные токсины, возможно развитие пузырей. Наиболее опасны инфекции стрептококками группы А, которые встречаются у 1/3 не привитых лиц с ветряной оспой. Обычно они развиваются в течение двух недель после появления сыпи. Повсеместное внедрение в США вакцины против ветряной оспы значительно снизило процент госпитализаций по поводу ассоциированных с ветряной оспой инфекций стрептококками группы А.

Вторичная бактериальная пневмония, средний отит и гнойный менингит относятся к редким осложнениями инфекции и поддаются правильно подобранному антибактериальному лечению. У больных с лейкопенией часто встречаются бактериальные суперинфекции, которые могут угрожать жизни больного. Другие осложнения связаны с невозможностью организма ограничить репликацию и распространение вируса.

У взрослых наблюдаются длительная лихорадка и общие симптомы, обильная сыпь и более частые осложнения. Сообщается о высоком уровне осложнений у пациентов, рожденных за пределами США (например, в Мексике). Главным осложнением у взрослых является первичная вирусная пневмония, которая у некоторых пациентов протекает бессимптомно, у других сопровождается респираторными симптомами в виде кашля, одышки и частого дыхания, а также высокой лихорадкой, плевральной болью, цианозом и кровохарканьем в течение 1-6 дней после появления сыпи.

Тяжесть симптомов в большинстве случаев не соответствует данным клинического исследования, на рентгенограммах выявляют диффузные, перибронхиальные узелковые уплотнения в обоих легких с тенденцией к концентрации в перихиларных областях и у корней легких. Смертность у взрослых составляет 10-30%, при исключении из выборки пациентов со сниженным иммунитетом показатель смертности приближается к 10%.

Во время беременности инфекция ветряной оспы может угрожать жизни матери и плода. Диссеминация инфекции и специфическая пневмония могут приводить к смерти матери, однако частота и тяжесть пневмонии не зависят от беременности. Гибель плода может наступить вследствие преждевременных родов или смерти матери из-за тяжелой пневмонии. Инфекция ветряной оспой во время беременности не влияет на показатели смертности плода, но даже в неосложненных случаях вирус из крови матери может проникать в организм плода и вызывать характерные врожденные расстройства.

Перинатальная ветряная оспа (развивается в течение 10 дней после рождения) протекает в более тяжелых формах, чем у новорожденных, заразившихся даже всего на несколько недель позже.

Уровень заболеваемости и смертности среди пациентов со сниженным иммунитетом значительно увеличен. Продолжающаяся репликация и диссеминирование вируса у данных пациентов приводит к длительной виремии, развитию более выраженной сыпи, длительному периоду формирования новых пузырьков и клинически значительному поражению внутренних органов. У пациентов с иммуносупрессией, в том числе при приеме глюкокортикостероидов, могут наблюдаться пневмония, гепатит, энцефалит, геморрагические осложнения от легкой формы пурпуры до тяжелых и зачастую смертельных форм молниеносной пурпуры и «злокачественной» ветряной оспы.

Осложнения, связанные с поражением ЦНС при ветряной оспе, встречаются в одном на 1000 случаев и включают развитие нескольких синдромов. Синдром Рейе (острая энцефалопатия в сочетании с жировой дистрофией печени) в типичных случаях развивается на 2-7 день после появления сыпи. Ранее 15-40% случаев синдрома Рейе были связаны с инфекцией ветряной оспы, в особенности при назначении аспирина, смертность составляла 40%. Наиболее частым неврологическим осложнением является острая мозжечковая атаксия, встречающаяся в одном на 40000 случаев и протекающая более доброкачественно.

Энцефалит встречается реже (1:33000 случаев), часто приводит к смертельному исходу или необратимым неврологическим расстройствам. Патогенез мозжечковой атаксии и энцефалита остается неизученным, однако во многих случаях у пациентов с подозрением на инфекцию ЦНС определяют антигены, ДНК вируса в цереброспинальной жидкости и специфические антитела.

Несмотря на то что во время инфекции часто наблюдается повышение печеночных трансаминаз, гепатит с клиническими проявлениями встречается редко, в основном как осложнение при прогрессирующей ветряной оспе. Другие редкие осложнения включают миокардит, гломерулонефрит, орхит, панкреатит, гастрит и язвенные поражения пищеварительного тракта, артрит, васкулит Шенлейна-Геноха, неврит глазного нерва, кератит и ирит. Патогенез большинства из перечисленных осложнений не изучен, однако предполагается вирусное паренхиматозное или эндоваскулярное поражение, а также развитие васкулитов, вызванных комплексами антиген-антитело.

б) Осложнения при опоясывающем герпесе. Осложнения при опоясывающем герпесе включают поражение кожи, глаз, нервной системы и внутренних органов. Большинство из них связано с распространением вируса из первично инфицированных сенсорных ганглиев, нервов и кожи посредствам прямого нейронального транспорта или с кровотоком. Распространение сыпи происходит после развития первичного очага инфекции. При тщательном осмотре пациентов с нормальным иммунитетом зачастую обнаруживают, по крайней мере, несколько пузырьков, расположенных в отдалении от первичного очага.

Диссеминированные высыпания развиваются обычно в течение недели после формирования сегментарных поражений и часто остаются незамеченными. Большое количество высыпаний (25-50 и более) встречается у 2-10% пациентов с локализованным опоясывающим герпесом (генерализованный опоясывающий герпес;), большинство из которых имеют иммунологические расстройства вследствие приобретенного иммунодефицита, например, при ВИЧ-инфекции, злокачественных новообразованиях (в особенности, лимфомы) или иммуносупрессивной терапии. При распространении сыпи из небольшого безболезненного очага опоясывающего герпеса первичная область поражения может оставаться нераспознанной, и диссеминированные высыпания могут напоминать ветряную оспу.

У пациентов с тяжелым иммунодефицитом наблюдается распространенная сыпь, а также может развиваться поверхностная гангрена, сопровождающаяся длительным периодом заживления и рубцеванием. Вторичная бактериальная инфекция может увеличивать период заживления и приводить к рубцеванию.

У 20-70% пациентов с опоясывающим офтальмогерпесом наблюдаются поражения глаз с развитием различных осложнений, таких как острый некроз роговицы, а также молниеносная инфекция глаз, наблюдаемая у ранее здоровых людей и приводящая к потере зрения.

Опоясывающий герпес может осложняться различными неврологическими осложнениями, из которых наиболее часто встречающимся и важным является постгерпетическая невралгия. ПГН ранее описывалась как боль после заживления кожных высыпаний или боль спустя 1, 3, 4 или 6 месяцев после развития сыпи. По данным исследований, частота ПГН составляет 8-15% в зависимости от метода ее определения. Главным фактором риска является возраст. Клинически у пациентов младше 50 лет с нормальным иммунитетом боль, продолжающаяся в течение трех месяцев, встречается реже, чем у пациентов старше 60 лет, у которых ПГН развивается в 12-15% случаев.

К другим факторам риска ПГН относятся боль в продромальном периоде, сильная боль в острой стадии опоясывающего герпеса, распространенность сыпи, тяжелые сенсорные нарушения в области пораженного дерматома и, возможно, опоясывающий офтальмогерпес (в отличие от опоясывающего герпеса грудной клетки и живота). Независимыми предикторами ПГН являются возраст, тяжелая острая боль, боль в продромальном периоде и тяжесть сыпи. Роль каждого из предикторных факторов сама по себе мала, однако их общее влияние составляет около 50%. С другой стороны, ПГН развивается у 90-95% пациентов с опоясывающим герпесом, у которых не обнаруживают ни одного из факторов риска.

В большинстве случаев ПГН регрессирует спонтанно в течение нескольких месяцев, однако риск длительно существующей ПГН увеличивается с возрастом.

Пациенты с ПГН могут испытывать постоянную (описывается как жжение, болезненность, пульсация), периодическую (укол, прострел) и/или стимул-зависимую боль, включая аллодинию (гиперчувствительность, укол). Аллодиния (боль вызванная стимулами, которые в норме не болезненны) наблюдается примерно у 90% пациентов с ПГН и в наибольшей степени нарушает общее состояние пациента. Пациенты с аллодинией могут испытывать сильную боль даже при небольшом контакте пораженной кожи с одеждой или при дуновении ветра. Это может приводить к нарушениям сна, депрессии, анорексии, потере веса, хронической усталости и социальной изоляции, влияя также на общую активность, гигиену тела, путешествия, выбор одежды и вещей, приготовление пищи и ведение домашнего хозяйства в целом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение, прогноз ветряной оспы и опоясывающего лишая"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2019