а) Клиника ветряной оспы:

1. Продромальный период. У маленьких детей чаще всего не наблюдается симптомов продромального периода. У детей старшего возраста и у взрослых за 2-3 дня до появления сыпи могут наблюдаться озноб, недомогание, головная боль, анорексия, боли в спине, а также в некоторых случаях боль в горле и сухой кашель.

2. Кожные высыпания при ветряной оспе. У непривитых лиц сыпь появляется в первую очередь на лице и быстро распространяется на кожу туловища и частично на конечности. Сыпь обильна в межлопаточной области и медиальных отделах конечностей, характерно центральное распределение сыпи. Нередко наблюдаются высыпания на коже ладоней и подошв, а также ранее появление пузырьков в области предшествующего воспалительного процесса, например, при солнечном ожоге.

Характерной особенностью высыпаний при ветряной оспе является их быстрая эволюция за 12 часов из розовых пятен в папулы, пузырьки, пустулы и корочки. Типичный для ветряной оспы пузырек эллиптической формы составляет 2-3 мм в диаметре и длинной осью располагается параллельно складкам кожи. Свежие элементы располагаются поверхностно, имеют тонкие стенки и окружены эритематозным венчиком, придающим вид «капельки росы на лепестке розы».

За счет воспалительных клеток первоначально прозрачная жидкость внутри пузырьков мутнеет, и пузырек превращается в пустулу, после чего наблюдается высыхание элемента в центральной части и образование корочки. Корочки регрессируют в течение 1-3 недель, оставляя после себя постепенно исчезающие небольшие дефекты кожи розового цвета. Рубцы наблюдаются редко, в случае травматизации пациентом или вторичного инфицирования элементов сыпи. Регрессирующие очаги могут оставлять пятнышки гипопигментации, которые персистируют неделями и месяцами; рубцы, если они образуются, имеют вдавленную форму, напоминающую оспу.

Пузырьки также наблюдаются на слизистой оболочке рта, носа, глотки, гортани, трахеи, желудочно-кишечного и мочеполового трактов, а также влагалища. Пузырьки на слизистых оболочках быстро вскрываются и чаще всего при клиническом обследовании обнаруживают лишь поверхностные изъязвления 2-3 мм в диаметре.

Для ветряной оспы характерно одновременное присутствие на любом участке кожи элементов, находящихся на разных стадиях развития. Исследования показали, что у соматически здоровых детей число элементов сыпи колеблется от 250 до 500, вторичные случаи заражения в домашних условиях протекают в более тяжелых формах по сравнению с первичными случаями заражения в школах, возможно, вследствие более длительного контакта с вирусом в домашних условиях.

Лихорадка наблюдается в течение всего периода появления сыпи, ее выраженность зависит от интенсивности высыпаний. В легких случаях температура тела может не подниматься, в тяжелых — достигать 40,5 °С. Длительная лихорадка или повторные эпизоды повышения температуры тела могут указывать на развитие вторичной бактериальной инфекции. Характерным симптомом является зуд, который сохраняется на протяжении стадии пузырьков.

Применение специфической вакцины изменяет характер сыпи при ветряной оспе. У небольшого числа привитых лиц при массивном контакте с вирусом ветряной оспы развиваются кожные высыпания, представленные пятнами или папулами (менее 60 элементов), а также пузырьками, которые наблюдаются в гораздо меньшем количестве, чем при обычном течении заболевания. Частота и тяжесть лихорадки также выражены в меньшей степени.

б) Клиническая картина при опоясывающем герпесе:

1. Продромальный период при опоясывающем лишае. Проявляется болью и парестезиями в области пораженного дерматома, а также в некоторых случаях зудом, чувством покалывания, жжения вплоть до тяжелых глубоких изматывающих режущих болей. Боли могут быть периодическими или постоянными, часто сопровождаются гиперестезией кожи. Боль при опоясывающем герпесе может напоминать плеврит, инфаркт миокарда, язвы двенадцатиперстной кишки, холецистит, печеночную или почечную колику, аппендицит, пролапс межпозвоночных дисков, раннюю стадию глаукомы, что может приводить к постановке ложного диагноза и неправильной лечебной тактике.

У людей моложе 30 лет с нормальным иммунитетом боль до развития кожных высыпаний встречается редко, у пациентов старше 60 лет она наблюдается в большинстве случаев. В редких случаях наблюдается сегментарная невралгия без развития кожных высыпаний (zoster sine herpete).iS

2. Кожные высыпания при опоясывающем герпесе. Отличительной особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение сыпи, которая в подавляющем числе случаев развивается с одной стороны и ограничена областью иннервации одного сенсорного ганглия. Наиболее часто поражаются области иннервации тригеминального нерва, в особенности глазной его ветви, а также кожа туловища T3-L2 сегментов. Поражение кожи грудной клетки наблюдается более чем в 50% случаев, сыпь реже всего наблюдается на коже дистальных отделов конечностей.

Морфологически элементы сыпи при ветряной оспе и опоясываюшем герпесе неразличимы, однако в случае опоясывающего лишая высыпания развиваются медленнее и, в отличие от ветряной оспы, представлены сгруппированными пузырьками на эритематозном фоне. Эта разница отражает различные пути проникновения вируса в кожу. В случае опоясывающего герпеса вирус достигает кожи интраневрально, при ветряной оспе распространение происходит гематогенным путем. На начальной стадии высыпания представлены эритематозными пятнами и папулами, расположенными в области окончания поверхностных ветвей пораженных сенсорных нервов, например, заднего первичного деления или передней или латеральной ветви переднего первичного деления спинальных нервов.

Эволюция пузырьков происходит в течение 12-24 часов, к 3-му дню образуются пустулы, на месте которых через 7-10 дней формируются корочки, которые сохраняются в течение 2-3 недель. В большинстве случаев новые высыпания появляются в течение 1-4 дней (в некоторых случаях до 7 дней). У пожилых людей наблюдаются тяжелые затяжные формы инфекции.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается в 10-15% случаев, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба. В случае поражения надблоковой и надглазничной ветвей глаз остается интактным. Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые части носа, приводит к проникновению вируса в структуры глаза. Таким образом, при развитии высыпаний опоясывающего герпеса в области кончика и боковых стенок носа следует уделять особое внимание состоянию структур глаз. Вовлечение в патологический процесс глаз наблюдается в 20-70% случаев опоясывающего офтальмогерпеса.

Чувствительность роговицы обычно снижена, тяжелое поражение может приводить к развитию нейротрофического кератита и хроническим изъязвлениям.

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепных нервов может приводить к развитию высыпаний во рту, ушах, глотке и гортани. Развитие т.н. «синдрома Рамсея Ханта» (паралич лица в сочетании с герпетическим поражением наружного уха или барабанной перегородки с/без шума в ушах, головокружением и глухотой) связано с вовлечением лицевого и слухового нервов.

3. Боль при опоясывающем герпесе. Является одним из главных симптомов, в особенности у пожилых людей. Большинство пациентов испытывают боль или дискомфорт от слабой до тяжелой степени в острую фазу заболевания (в первые 30 дней после появления высыпаний), описывая свои ощущения в виде жжения, глубокой болезненности, зуда или покалывания. Некоторые пациенты испытывают сильнейшие боли и описывают их как «ужасные» или «мучительные». Острая боль при опоясывающем герпесе приводит к нарушению физического и эмоционального состояния и социального поведения.

4. Опоясывающий герпес у пациентов со сниженным иммунитетом. За исключением ПГН, наиболее серьезные осложнения опоясывающего герпеса наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом. К таким осложнениям относятся некроз кожи и рубцевание, а также диссеминация кожных высыпаний, частота которых достигает 25-50%. У пациентов с кожной диссеминацией вируса наблюдается также распространенная, часто фатальная диссеминация вируса во внутренние органы, в частности легкие, печень и мозг.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдаются множественные рецидивы опоясывающего герпеса, при этом высыпания могут наблюдаться как в пределах одного, так и нескольких смежных и отдаленных дерматомов. Инфекция чаще протекает в тяжелых формах с поражением кожи и внутренних органов. У пациентов со СПИДом могут наблюдаться хронические веррукозные, гиперкератотические или эктимоподобные высыпания, вызванные резистентным к ацикловиру вирусом.

в) Клинический диагноз ветряной оспы. Диагноз ветряной оспы можно поставить на основании появления и эволюции характерной сыпи, в особенности через 2-3 недели после контакта с вирусом.

Диссеминированный опоясывающий герпес может быть неправильно диагностирован как ветряная оспа в тех случаях, когда диссеминация происходит из небольшого болезненного очага опоясывающего герпеса или из пораженного чувствительного ганглия при отсутствии характерных высыпаний, что часто наблюдается у сероположительных больных с тяжелым иммунодефицитом.

Клинические проявления диссеминированного опоясывающего герпеса могут напоминать проявления ветряной оспы, однако в большинстве случаев наблюдаются сосредоточение высыпаний в области первичной или рецидивирующей инфекции (например, вокруг рта и в области наружных гениталий), выраженные токсические симптомы и энцефалит.

Дифференциальный диагноз представлен в блоке ниже. Для правильной постановки диагноза необходимо учитывать характер высыпаний, их распространение и эволюцию, а также эпидемиологический анамнез. В сомнительных случаях необходимо проведение лабораторных исследований.

г) Клинический диагноз опоясывающего лишая. Боль, предшествующую развитию высыпаний при опоясывающем герпесе, зачастую диагностируют неправильно. Однако постановка диагноза не вызывает затруднений при появлении характерной сыпи на дерматомных участках, сопровождающейся болью в этих дерматомных областях и прочими нарушениями чувствительности.

Сгруппированные пузырьки, расположенные в области рта и гениталий, могут быть симптомом как опоясывающего, так и рецидивирующего простого герпеса. В таком случае дифференциальный диагноз затруднен, однако для простого герпеса, в отличие от опоясывающего лишая (в случае отсутствия признаков глубокого иммунодефицита), характерны множественные эпизоды высыпаний в определенной области.

В блоке ниже представлен дифференциальный диагноз опоясывающего герпеса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы при ветряной оспе и опоясывающем лишае"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2019