Безопасность, осложнения и побочные эффекты фототерапии

Принципы безопасности являются общими для большинства аппаратов фототерапии. Оборудование должно регулярно проверяться медицинским персоналом или инженером фирмы-производителя, поскольку светоотдача ламп может со временем измениться, и возможен выход из строя компонентов внутренней дозиметрии. Хотя фототерапия обычно проводится без инцидентов, риск гипертерапии вполне реален, хотя точная частота побочных действий в связи с фототерапией неизвестна и варьирует в зависимости от аппарата.

Важно отметить, что, за исключением ПУВА-терапии, для которой формальные исследования с длительным наблюдением установили повышение риска лентиго, плоскоклеточной карциномы и меланомы, другие формы фототерапии представляются в примечательной степени безопасными. Современные методы, такие как узкополосный УФБ и УФА1, представляются относительно безопасными, особенно при сравнении с другими вариантами терапии тех же заболеваний без применения фототерапии, однако необходимы более длительное наблюдения.

а) УФБ. Многократное воздействие на кожу УФ-облучением приводит к кумулятивному актиническому повреждению независимо от источника излучения. Большинство исследований относительно немеланомного рака кожи показали, что этот риск фототерапии, как посредством ШП-УФБ, так и У П-УФБ, незначительно выше риска, связанного с обычным пребыванием на солнце. Более 300 сеансов ШП-УФБ ассоциируются с умеренным, но значительным повышением случаев ПКК и БКК. Однако карциногенный риск однократного сеанса ПУВА примерно в семь раз выше риска однократного сеанса УФБ-терапии. С учетом профиля безопасности и эффективности, фототерапия УП-УФБ стала ведущим методом терапии при ряде кожных заболеваний.

Несколько исследований показали также, что длительное воздействие ШП-УФБ в сочетании с местными препаратами дегтя не ассоциируется с повышенным риском ПКК.

б) ПУВА:

1. Острые побочные эффекты. К побочным эффектам ПУВА относятся реакции лекарственной непереносимости и реакции непереносимости комбинированного действия псораленов и УФА-облучения. Прием внутрь 8-МОР может вызвать тошноту (10% пациентов) и рвоту, и это иногда вынуждает прекратить лечение. Такие побочные эффекты чаще встречаются при приеме препарата в жидкой форме, чем в форме кристаллического порошка, вероятно, ввиду более высоких уровней псоралена в сыворотке. Тошноту можно свести к минимуму, если рекомендовать пациенту принимать 8-МОР с молоком, пищей или имбирем (напр., имбирным печеньем, имбирными пищевыми добавками), либо разделить дозу на две порции и принимать их примерно с получасовым интервалом.

Среди других побочных эффектов сообщалось о нервозности, бессоннице и депрессии. При приеме 5-МОР тошнота отмечается редко, даже в дозах до 1,8 мг/кг массы тела.

После воздействия УФА примерно 10% пациентов, получающих ПУВА-терапию, испытывают зуд. В большинстве случаев этот зуд можно облегчить нейтральными эмолентами. Некоторым пациентам с тяжелым зудом может потребоваться системная терапия. В редких случаях возможна жгучая боль, механизм которой неизвестен. Симптомы обычно не отвечают на прием антигистаминных препаратов и в большинстве случаев затихают при прерывании терапии.

Нередко после ПУВА-терапии наблюдается легкая и часто транзиторная очаговая эритема. Любой участок эритемы с признаками болезненности или образованием пузырей необходимо защищать по время последующих сеансов УФА вплоть до разрешения эритемы. Как указывалось выше, эритема, появившаяся в течение 24 часов, может сигнализировать о потенциально тяжелой фототоксической реакции и прогрессивно ухудшаться в течение последующих 24 часов, поскольку пик эритемы при ПУВА характерно развивается, самое раннее, через 48 часов после сеанса. В этой ситуации пациентов следует защищать от дальнейшего воздействия УФА и солнечного света и контролировать до разрешения эритемы.

К очень редким побочным действиям ПУВА относятся высыпания по типу полиморфного фотодерматита, подногтевые геморрагии, вызванные фототоксической реакцией ногтевого ложа, онихолизис ногтей и иногда гипертрихоз в области лица. Эти явления исчезают при прекращении терапии. Анализ лабораторных данных в нескольких крупных исследованиях не выявил значительных аномальных отклонений у получающих ПУВА-терапию пациентов в течение длительных периодов времени.

Хроническое актиническое повреждение кожи. Хроническое воздействие ПУВА-терапии может привести к изменениям, напоминающим состояние фотостарения кожи, которое ухудшается при периодическом воздействии естественного солнечного света. Вызванные ПУВА лентиго представляют собой небольшие коричневые пятнышки с неправильными очертаниями и неравномерной пигментацией, гистологически для них характерна пролиферация крупных меланоцитов. В отличие от солнечных лентиго, меланоциты в лентиго, вызванных ПУВА-терапией, отличаются более крупным размером меланосом, образованием скоплений и бинуклеацией с ядерным гиперхроматизмом, а также клеточным полиморфизмом. В ПУВА-лентиго обнаружены мутации Т1799А Raf В-типа (BRAF), но значение этого факта полностью не выяснено, поскольку BRAF-мутации выявляются как в кожной злокачественной меланоме, так и в доброкачественных меланоцитарных невусах. Наличие очагов лентиго непосредственно связано с количеством сеансов ПУВА-терапии и назначенной общей дозой УФА.

Отсутствие ПУВА-лентиго служит полезным индикатором низкого риска злокачественности вследствие ПУВА-терапии.

2. Канцерогенез. Кожные злокачественные новообразования являются основной проблемой длительной и многократной ПУВА-терапии. Риск немеланомного рака кожи возрастает в зависимости от дозы. У лабораторных животных, 8-МОР и 5-МОР однозначно индуцировали рак кожи при уровнях лекарства и УФА, сравнимых с теми, что применяются при ПУВА-терапии. Считается, что рак развивается в результате как повреждения ДНК, так и подавления иммунной системы. Исследование отдаленных результатов ПУВА-терапии с участием 1380 пациентов, которые начинали лечение псориаза методом ПУВА-терапии в 1975 и 1976 годах, документально отразило основные проблемы со здоровьем у этих пациентов в отдаленной перспективе. В целом, у пациентов, получивших как минимум 338 сеансов ПУВА-терапии, риск ПКК возрастал в 100 раз по сравнению с ожидаемой заболеваемостью в общей популяции. Более того, почти у 4% пациентов с ПКК развивались метастазы, чаще всего в области гениталий.

Нет уверенности в том, что ПУВА является единственным фактором этого риска, так как многие пациенты в исследованиях отдаленных результатов терапии подвергались также значительному воздействию солнечного света и получали терапию с карциногенным потенциалом, в том числе препараты мышьяка, УФБ и метотрексат. Риск развития ПКК вследствие ПУВА может усилиться при применении циклоспорина, и поэтому циклоспорин противопоказан тем лицам, которые получали ПУВА-терапию. С другой стороны, системные ретиноиды, принимаемые одновременно с ПУВА, уменьшают риск ПКК.

У получавших ПУВА пациентов повышен риск злокачественных неоплазий гениталий, что привело к стандартной инструкции защищать гениталии во время фототерапии. Риск малигнизации зависит от дозы, риск опухолей гениталий у пациентов, получавших высокие дозы ПУВА, возрастал по сравнению с таким риском в общей популяции в 90 раз. Самый высокий риск развития опухолей гениталий отмечался у мужчин, получавших как ПУВА, так и местные препараты дегтя/УФБ. Стандартные режимы защиты гениталий в настоящее время отсутствуют. На медицинском рынке предлагаются мешочки для защиты гениталий, но их стоимость и доступность препятствует их применению. Факторы, влияющие на эффективность УФ-облучения, включают состав волокон, пористость (которая зависит от количества слоев, типа переплетения и количества нитей), массу и цвет.

Обычно в качестве защитных средств применяют хирургические маски, бумажные полотенца и белье. После изучения эффективности этих материалов выяснилось, что хирургические маски не обеспечивают достаточную защиту от УФ-облучения, вероятнее всего, из-за повышенной пористости (редкого переплетения нитей) и пониженной массы.

Подробно изучалась также связь между ПУВА и меланомой. Исследование отдаленных результатов ПУ-ВА-терапии показало, что у лиц, получивших как минимум 250 сеансов ПУВА, спустя как минимум 15 лет после первого сеанса возрастал риск развития меланомы. Более высокий риск меланомы отмечался у пациентов, у которых легче развивалась фототоксическая реакция, чем у пациентов с более темной кожей. Результатом этих исследований явился вывод об относительном противопоказании дальнейшей ПУВА-терапии в случае личного или семейного анамнеза меланомы или проведения более 200 сеансов ПУВА-терапи. У пациентов, применявших ПУВА-терапию в комбинации с метотрексатом как минимум в течение 36 месяцев, заболеваемость лимфомой была в 7 раз выше, чем в группе участников ранней стадии исследования, не принимавших метотрексата.

Офтальмологические эффекты. УФА абсорбируется в хрусталике, а в присутствии УФА псоралены могут связываться с белком, ДНК и РНК. Поскольку клетки хрусталика никогда не отторгаются, связанный с белком 8-метоксипсорален скапливается в хрусталике и повышает риск необратимого помутнения. Имеются сообщения о различных офтальмологических проблемах у пациентов с ПУВА, в том числе катарактах, конъюнктивальной гиперемии и уменьшении слезотечения.

В проспективном 25-летнем исследовании оценивалось воздействие ПУВА на глаза. Участников исследования инструктировали как минимум 12 часов носить блокирующие УФА очки вне помещения или когда приходится смотреть днем на улицу через оконное стекло, хотя действующая инструкция предусматривает защиту в течение 24 часов. В этом исследовании не обнаружилось связи между повышением количества сеансов ПУВА и нарушениями зрения или катарактами, а также было показано, что увеличение воздействия ПУВА-терапии не повышает риск катаракты у лиц среднего и пожилого возраста, применяющих меры защиты глаз, какие практиковались в исследуемой группе. В других исследованиях с меньшим числом участников также не выявлено повышенного образования катаракт или нарушения зрения.

в) УФА1. Фототерапия с применением УФА1 обычно хорошо переносится. Сообщалось о таких побочных эффектах как интенсивный загар, эритема, зуд, крапивница, болезненность, ощущение жжения, полиморфный фотодерматит, герпетическая экзема и бактериальная суперинфекция. Однако поскольку УФА 1-фототерапия применяется только с 1990-х годов, отдаленные последствия все еще изучаются.

г) Специальные рекомендации:

1. ВИЧ. Безопасность фототерапии и фотохимиотерапии у ВИЧ-положительных пациентов является предметом дискуссий. Ультрафиолетовое облучение может активировать ВИЧ ввиду индукции NF-kB, а УФБ-терапия повышает экспрессию гена ВИЧ-1. Однако фототерапия с применением ШП-УФБ не влияет на уровни ВИЧ в плазме и не оказывает воздействия на количество клеток CD4. В целом, фототерапия считается безопасной для ВИЧ-пациентов. В консенсусном заявлении, опубликованном Американской академией дерматологии в 2010 году, сделан вывод о том, что в случае умеренной и тяжелой степени псориаза у ВИЧ-положительных пациентов в качестве терапевтических средств первого выбора рекомендуются фототерапия и антиретровирусные препараты.

2. Дети. В случае большинства кожных заболеваний у детей предпочтительнее применять УП-УФБ, чем ПУВА-терапию, ввиду обеспокоенности побочными эффектами ПУВА, в том числе фототоксичностью, карциногенностью, фотостарением кожи и потенциальным развитием катаракт.

3. Другое. У пациентов, которые контактировали с мышьяком, повышен риск малигнизации кожи, поэтому они должны избегать фототерапии. У реципиентов трансплантатов риск рака кожи намного выше по сравнению с общим населением, поэтому фототерапия является относительным противопоказанием для этой группы пациентов. Теоретически, во время фототерапии следует избегать приема фотосенсибилизирующих лекарств, хотя на практике многие пациенты, получая фототерапию, без особых последствий принимают тетрациклин, гидрохлоротиазид или другие фотосенсибилизирующие препараты. Имеются единичные сообщения об ассоциации между периодическим применением вориконазола и развитием агрессивных форм кожных злокачественных опухолей, включая меланому.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания для фототерапии при болезнях кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.9.2019

Ваши замечания и вопросы: