Фотохимиотерапия при псориазе

Практически все формы псориаза реагируют на ПУВА-терапию, хотя эритродермическая форма заболевания и генерализованный пустулезный псориаз труднее поддаются лечению. Имеется обширная документация, подтверждающая способность ПУВА-терапии эффективно индуцировать и поддерживать ремиссию псориаза, что подтверждено крупномасштабными клиническими испытаниями.

а) Назначение. В трех исследованиях сравнивалась доставка 8-МОР посредством ванн и назначение препарата перорально. В двух исследованиях начальные дозы определялись исходя из фототипа кожи, и сеансы лечения проводились 2-3 раза в неделю. В одном исследовании дозу увеличивали на каждом сеансе, а во втором приращения дозы были меньшими и предпринимались на каждом третьем сеансе.

В третьем исследовании пациенты получали системную ПУВА-терапию по стандартной европейской схеме, которая все еще применяется (сеансы четыре раза в неделю с перерывом в среду до очищения очагов). При такой схеме количество случаев неэффективного лечения и передозировки было минимальным, несмотря на потенциальный риск ожогов при следующих друг за другом сеансах терапии. По сравнению с пероральным приемом 8-МОР, при доставке препарата посредством ванн ремиссия достигалась с таким же эффектом, но при меньшем количестве сеансов.

Более высокая терапевтическая эффективность, возможно, объясняется лучшей пенетрацией псоралена через аномальный роговой слой над псориатическими бляшками, в отличие от здоровой кожи вокруг очага, где фототоксичность контролируется в ходе терапии. Зуд и эритема были такими же или ниже, чем при системной терапии. Признаки системной непереносимости в форме тошноты и рвоты не наблюдались.

Альтернативой системной ПУВА-терапии в комбинации с 8-МОР является ее комбинация с 5-МОР. Ремиссия псориатических очагов происходит после примерно одинакового количества сеансов, но за счет более высоких кумулятивных доз УФА. Эта разница объясняется меньшим потенциалом фототоксичности у 5-МОР и более высокой активностью в образовании загара. Однако ПУВА-терапия в комбинации с 5-МОР не ассоциируется с тошнотой и рвотой, зуд и тяжелая фототоксическая эритема в этом случае наблюдаются реже.

При достижении полной ремиссии пациентам обычно назначается поддерживающая терапия, в ходе которой частота сеансов постепенно уменьшается. Целью поддерживающей терапии является достижение более длительной ремиссии. Поддерживающая терапия, согласно первоначальной европейской схеме лечения, включает два сеанса ПУВА в неделю в течение месяца. При этом рекомендуется последняя доза, которая применялась для достижения ремиссии. Затем следует еще месяц еженедельных сеансов. Согласно другим рекомендациям, поддерживающую терапию следует назначать только в случае быстрых рецидивов, поскольку пациенты со стабильной ремиссией могут получить избыточное лечение, а долговременные риски ПУВА-терапии связаны с общими кумулятивными фототоксическими дозами.

В сравнительном исследовании правой и левой сторон тела у пациентов с псориазом поддерживающая терапия в течение двух месяцев не удлиняла период ремиссии. Таким образом, поддерживающее лечение должно проводиться только в отдельных случаях.

Пациенты с эритродермическим и генерализованным пустулезным псориазом (типа Цумбуша) реагируют на ПУВА, но для достижения ремиссии требуется значительно больше времени и количества сеансов, при этом случаев неэффективного лечения также больше по сравнению с терапией бляшечного или каплевидного псориаза. Пустулезные высыпания на ладонях и подошвах довольно устойчивы к терапии независимо от того, являются ли они истинным локализованным пустулезным псориазом, ладонно-подошвенным пустулезом или пустулезной экземой. Системная ПУВА-терапия сама по себе способна вызвать медленную, но выраженную ремиссию во многих случаях, однако значительному числу пациентов для разрешения очагов требуется вспомогательные терапевтические мероприятия.

Как уже упоминалось, благоприятный эффект оказывает комбинация ПУВА с местными аппликациями 8-МОР, но в таких случаях эффективна и ПУВА в сочетании с ваннами.

Индивидуальная ПУВА-терапия вызывает выраженные ремиссии у многих пациентов с псориазом, однако значительному количеству больных для разрешения очагов требуются дополнительные меры. Такое комбинированное лечение повышает эффективность и уменьшает возможные побочные эффекты.

Механизмы воздействия фотохимиотерапии при болезнях кожи

б) Комбинированные терапии:

1. Местные комбинации. Местные вспомогательные терапии глюкокортикоидами, антралином и препаратами дегтя, а с недавнего времени кальципотриолом и тазаротеном, принесли хорошие результаты. Однако вспомогательную местную терапию некоторые пациенты считают неприемлемой.

2. Метотрексат. Комбинация ПУВА и метотрексата уменьшает продолжительность лечения, количество сеансов и общую дозу УФА, а также эффективно вызывает ремиссию у пациентов, которые не реагируют на ПУВА-или УФБ-терапию. Такое сочетание представляется безопасным, если используется только в течение клиринговой фазы. Однако при длительном лечении, ПУВА и метотрексат могут действовать синергически, способствуя развитию рака кожи.

3. Циклоспорин. Циклоспорин в сочетании с ПУВА резко повышает риск злокачественных заболеваний кожи. Этому факту соответствует наблюдение о значительном повышении риска кожных плоскоклеточных карцином у пациентов с трансплантатами паренхиматозных органов, принимающих этот иммунодепрессант. Таким образом, эту комбинацию определенно не рекомендуется применять.

4. Ретиноиды. Терапевтическая эффективность ПУВА-терапии резко возрастает при ежедневном приеме внутрь ретиноидов (этретината, ацитретина, изотретиноина; 1 мг/кг), начиная за 5-10 дней до назначения ПУВА, в течение всего периода разрешения заболевания. Эта так называемая реПУВА-терапия характерно уменьшает количество сеансов на одну треть и общую кумулятивную дозу более чем наполовину.

Ре-Пува также часто вызывает ремиссию у «плохо реагирующих» пациентов, у которых ПУВА-терапия не приводит к полной ремиссии.

Механизм синергического действия ретиноидов и ПУВА неизвестен, но он может быть результатом ускоренной десквамации, которая оптимизирует оптические свойства кожи, а также уменьшения воспалительного инфильтрата. В качестве дополнительного благоприятного эффекта этретинат и другие ретиноиды могут защищать от отделенных канцерогенных эффектов ПУВА-терапии.

В одном исследовании пациентов с псориазом, получавших ПУВА в комбинации с системными ретиноидами, было показано уменьшение риска плоскоклеточной карциномы, но значительного изменения заболеваемости базальноклеточной карциномой (БКК) не отмечалось. Хотя токсичность ретиноидов обычно не является проблемой, поскольку их назначение ограничено периодом разрешения заболевания, потенциальная тератогенность ретиноидов представляет собой отягчающее обстоятельство для женщин детородного возраста. Таким пациенткам рекомендуется изотретиноин, поскольку в этом случае необходим только один месяц контрацепции после терапии в отличие от этретината и ацитретина, которые требуют двух лет контрацепции из-за медленной элиминации из организма.

5. Биологические препараты. Механизм действия биологических препаратов предполагает, что они могут оказывать дополнительный эффект в лечении псориаза при сочетании с ПУВА, но эти эффекты еще предстоит определить в клинических испытаниях. В настоящее время отсутствуют исследования отдаленных результатов безопасности и эффективности комбинированной терапии ПУВА с каким-либо из биологических препаратов.

Фотохимиотерапия при псориазе
23-летний пациент с генерализованным псориазом (себорейного типа):
А. До проведения фотохимиотерапии. Б. После лечения.
Фотохимиотерапия при псориазе
23-летний пациент с генерализованным псориазом (бляшечного типа):
А. До проведения фотохимиотерапии. Б. После лечения.
Фотохимиотерапия при псориазе
18-летняя пациентка с пустулезным псориазом (типа Цумбуша):
А. До проведения фотохимиотерапии. Б. После лечения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "ПУВА-терапия кожной Т-клеточной лимфомы (грибовидного микоза)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2019

Ваши замечания и вопросы: