а) Фотохимиотерапия витилиго. Витилиго явилось первым заболеванием, которое лечили старинным прообразом псораленовой ПУВА-терапии в Индии и Египте. ПУВА-терапия в её современной форме стимулирует меланогенез, пролиферацию и миграцию меланоцитов и может восстанавливать нормальный цвет кожи у многих пациентов с витилиго, хотя фактический процент ответа на эту терапию все еще не определен.

Однако сейчас она применяется реже, с тех пор как была показана эффективность и возможно лучшая безопасность УФБ-фототерапии узкого спектра как альтернативного метода репигментации при этом заболевании.

Для инициации максимальной репигметации пациентам требуется длительная терапия от 100 до 200 сеансов 2-3 раза в неделю. Примерно 70% пациентов реагируют через 12-24 месяца в форме перифолликулярных пятен репигментации. Если через шесть месяцев или примерно после 50 сеансов ответ отсутствует (который определяется как появление перифолликулярных пятен репигментации), ПУВА-терапию прекращают.

Если лечение прерывают, вновь приобретенная пигментация может утратиться. Стойкость индуцированной методом ПУВА репигментации при витилиго плохо документирована. Одни исследователи сообщают о продолжающейся утрате пигмента после окончания ПУВА-терапии, в то время как другие информируют о длительной репигментации.

Для лечения витилиго особенно важен отбор пациентов. Губы, дистальная половина тыльной поверхности кистей, кончики пальцев кистей и стоп, участки над выступами костей очень плохо поддаются терапии, поэтому пациентов с поражениями, которые ограничены этими областями, следует исключить. Сегментарное витилиго реагирует на лечение по-разному. Из-за различий в ответе на лечение на разных участках тела полной репигментации достигают редко, а примерно 30% пациентов совершенно не реагируют на проводимую в течение многих месяцев терапию.

Продолжительность заболевания до назначения ПУВА-терапии не влияет на уровень ответа на лечение. Здесь следует отметить, что в недавнем исследовании несегментарного витилиго терапия узкополосным УФБ привела к лучшему выравниванию цвета кожи, чем системная ПУВА-терапия.

Механизмы, посредством которых ПУВА вызывает репигментацию при витилиго, неизвестны. Однако известен эффект, который ПУВА оказывает на ряд иммунологических реакций, что указывает на подавление аутоиммунного стимула к разрушению меланоцитов.

б) Фотохимиотерапия как профилактика фотодерматозов. При некоторых фотодерматозах посредством ПУВА можно индуцировать толерантность к солнечному излучению. При полиморфном фотодерматозе, самом распространенном из фотодерматозов, ПУВА-терапия является наиболее эффективным профилактическим мероприятием. Примерно у 70% пациентов с этим заболеванием 3-4 недельный курс ПУВА-терапии с частотой 2-3 сеанса в неделю достаточен для подавления высыпаний при последующем контакте с солнечным излучением, например, во время отпуска или с наступлением лета.

Начальное воздействие и приращение доз в ходе терапии соответствуют стандартам для псориаза. Преимуществом ПУВА является быстрая и интенсивная индукция пигмента при сравнительно низких дозах УФА, которые остаются намного ниже пороговых доз, вызывающих появление высыпаний. Примерно у 10% пациентов на начальной стадии ПУВА развиваются типичные очаги, но они обычно исчезают при продолжении терапии. Режим лечения, согласно схеме авторов, включает три-четыре сеанса в неделю в течение 3-4 недель ранней весной. ПУВА защищает временно, но последующее воздействие солнца обычно поддерживает эту защиту, и многие пациенты остаются защищенными в течение 2-3 месяцев даже после того, как пигментация у них исчезает.

Механизм, посредством которого фототерапия вызывает толерантность к солнечному облучению, не выяснен. Важными факторами могут быть гиперпигментация и утолщение рогового слоя, но в индукции толерантности могут принимать участие и другие механизмы, в частности модуляции иммунных функций кожи.

Имеется также опыт профилактики посредством ПУВА других фотодерматозов. Так при солнечной крапивнице ПУВА-терапия является наиболее эффективным профилактическим лечением и, вероятно, действует лучше, чем антигистаминные препараты. Толерантность к солнечному свету увеличивается в 10 и более раз после единственного курса лечения. Супрессивный эффект может длиться в течение всего лета, если пациент регулярно находится на солнце, что необходимо для поддержания толерантности. Проблемы могут возникнуть во время первых сеансов ПУВА, поскольку у некоторых пациентов пороговая доза крапивницы очень низкая.

В таких случаях помогает тщательная поэтапная регулировка УФА-облучения на отдельных квадрантах поверхности тела за несколько часов до каждого сеанса терапии. Сеансы ПУВА должны проводиться во время рефракторного периода предполагаемой дегрануляции тучных клеток.

Об успехе ПУВА-терапии сообщалось также в отдельных случаях хронического актинического дерматита и солнечной оспы (hydroa vacciniforme). Ограниченный опыт лечения пациентов с эритропоэтической протопорфирией указывает на то, что при очень осторожном подходе и в сочетании с (5-каротином ПУВА может значительно усилить фототолерантность.

При полиморфном фотодерматозе обычно не требуется лечения обширных участков. Но это может потребоваться при солнечной крапивнице и хроническом актиническом дерматите. Готовых схем лечения этих двух заболеваний не существует, и ПУВА-терапия обычно является лишь частью лечения.

в) Фотохимиотерапия при ВИЧ. Вопрос о применении фототерапии и ПУВА у лиц с кожными заболеваниями, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является предметом противоречий. Оба вида терапии могут индуцировать системную супрессию иммунитета и модифицировать иммунный статус пациента так, что это ухудшит ВИЧ-заболевание. Как УФ-облучение, так и фотосенсибилизация псораленом активируют промоутер ВИЧ, что может способствовать транскрипции вирусного гена и в итоге производству вируса, хотя имеющиеся данные и теоретические концепции указывают на то, что у ВИЧ-инфицированных больший риск представляет собой УФБ, чем ПУВА.

Однако системная ПУBA-терапия псориаза ощутимо не ускоряет прогрессирование ВИЧ-заболевания и не усиливает побочные эффекты, поэтому был сделан вывод, что ПУВА не противопоказана для ВИЧ-положительных пациентов с реагирующими на эту терапию кожными болезнями.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2019