1. Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома) - эпидемиология, демография
2. Факторы предрасполагающие к развитию плоскоклеточного рака
3. Молекулярные механизмы развития плоскоклеточного рака
4. Клиника и признаки плоскоклеточного рака кожи, слизистых
5. Гистология плоскоклеточного рака. Классификация плоскоклеточного рака по Broders
6. Диагностика плоскоклеточного рака и его дифференциация
7. Рецидивы и метастазы плоскоклеточного рака кожи
8. Современное лечение плоскоклеточного рака кожи
9. Меры профилактики плоскоклеточного рака кожи

В блоке ниже обобщены различные подходы к терапии плоскоклеточного рака (ПКР). Выбор терапии определяется преимущественно оценкой риска рецидивирования и метастазирования, как это было описано в предыдущем разделе. Аблятивные техники, например, электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция жидким азотом, углекислотным лазером, внутриочаговая химиотерапия, фотодинамическая терапия являются поверхностными методиками и не позволяют осуществлять гистологический контроль краев раны, и, таким образом, обычно не подходят для лечения инвазивного плоскоклеточного рака (ПКР).

Исключением может быть местное применение 5-фторурацила для лечения плоскоклеточного рака (ПКР) конъюнктивы.

а) Хирургическое лечение плоскоклеточного рака кожи. Конвенциональное хирургическое иссечение многими авторами рассматривается как лечение выбора при небольших первичных новообразованиях. Рекомендуемый отступ от края при опухолях низкого риска или ПКР с глубиной менее 2 мм составляет 4 мм; при новообразованиях с глубиной более 6 мм или диаметром более 1 см рекомендована микрографическая операция по методу Моса. Она также может быть рекомендована при специфических обстоятельствах, когда необходимо быстрое заживление и минимальное повреждение тканей.

Вопрос о таком методе лечения необходимо поднимать при опухолях окологлазной или околоушной областей; рецидивирующих или крупных опухолях; новообразованиях с клинически плохо различимыми краями; опухолях, локализованных на участках, где важно тканесберегающее вмешательство (кончик носа, губы, веки, уши, гениталии); при глубоко инфильтрирующих опухолях; новообразованиях на участках, ранее подвергшихся лучевой терапии; при опухолях с вовлечением подлежащих структур (нервов, костей, мышц); при опухолях у больных с иммуносупрессией; при новообразованиях на местах, ассоциированных с высокой частотой рецидивирования. К дополнительным показаниям относятся веррукозные карциномы и ПКР высокого риска, например, формирующийся на месте рубцов.

б) Лучевая терапия плоскоклеточного рака. Лучевая терапия может применяться для лечения поверхностного инвазивного или рака среднего риска и служит важным дополнением эксцизионного хирургического метода для лечения резидуальных микроскопических проявлений болезни и профилактики метастазирования. Было показано, что она особенно эффективна при плоскоклеточном раке (ПКР) наружного слухового прохода, хотя и может приводить к потере слуха. Лучевую терапию не следует использовать при веррукозной карциноме, ассоциированной с низкой частотой анапластической трансформации. Лучевая терапия может также применяться как адъювантный метод в случаях, если лечение оказалось неэффективным, а в патологическом материале после хирургического удаления определяется переневральный плоскоклеточный рак (ПКР).

в) Местное лечение плоскоклеточного рака (ПКР). Как местный 5-фторурацил, так и имиквимод применялись у пациентов с ПКР in situ. Практика их применения была различной, но большинство схем терапии включало применение препарата один-два раза в день в течение 2-4 недель (5-фтоурацил) или три-пять раз в неделю в течение 2-4 месяцев (имиквимод). Недавние данные указывают на то, что эффективность имиквимода, возможно, связана с повышенной продукцией интерферона-у и эффекторной функции Т-клеток, инфильтрирующих опухоль. Местная терапия не подходит в случае инвазивного заболевания, поскольку проникновение лекарства в дерму будет минимальным.

г) Рецидивы после лечения плоскоклеточного рака. Обнаружено множество факторов риска рецидивирования и метастазирования. Rowe и соав. также проанализировали ответы на терапию. Они расположили терапевтические методики в соответствии с ростом частоты рецидивирования (для первичных раковых опухолей): микрографическая операция по методу Моса (3,1%), электрокоагуляция и кюретаж (3,7%), эксцизионная хирургия (8,1%), лучевая терапия (10%). Согласно обзору результатов, при использовании микрографической операции по методу Моса для лечения плоскоклеточного рака (ПКР) с четырехлетним катамнезом частота излечения составила 92%.

Удивительно низкая частота рецидивирования, выявленная при применении электрокоагуляции и кюретажа, по-видимому, является следствием осмотрительного использования этих методов для лечения новообразований низкого риска. Аналогичным образом частоты рецидивов как при микрографической операции по методу Моса, так и при эксцизионной хирургии могут быть несколько смещены за счет их использования при новообразованиях высокого риска. Систематический обзор исследований по применению местной терапии для лечения плоскоклеточного рака (ПКР) in situ (с гистологическим контролем как минимум в течение последующих 6 месяцев) выявил степень разрешения очагов в пределах 27-85% для 5-фторурацила и 73-88% для имиквимода.

При плоскоклеточном раке губ общая частота рецидивов составила 2,3% после микрографической операции по методу Моса по сравнению с 10,5% после применения других лечебных методик; при плоскоклеточном раке уха частоты рецидивов составили 5,3% и 18,7% соответственно. При всех рецидивных опухолях частоты излечения были равны 76,7% после хирургического иссечения и 90% после микрографической операции по методу Моса. При плоскоклеточном раке низкого риска общая частота рецидивов равна 1,9% после микрографической операции по методу Моса по сравнению с 16,5% после других методов лечения. Общая пятилетняя выживаемость пациентов с метастатическим плоскоклеточным раком составила 26,8%. Прогноз был хуже среди пациентов с новообразованиями губ и у больных, получавших хирургическое лечение без лучевой терапии.

д) Лечение плоскоклеточного рака высокого риска. Лечение новообразований высокого риска подробно описано в литературе по онкологии. Пероральная терапия 5-фторурацилом использовалась для лечения рака, рефрактерного к конвенциональным методам. С различным эффектом применялись также дополнительные методики, включая бета-каротин, интерфероны и ретиноиды. Может потребоваться формализованное определение стадии новообразований высокого риска. Для подтверждения периневрального распространения опухоли при плоскоклеточном раке (ПКР) головы и шеи может потребоваться выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. С микрографической операцией по методу Моса комбинируется лимфаденэктомия сторожевого лимфатического узла.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов может служить основанием для радикального их иссечения и лучевой терапии. При новообразованиях высокого риска губ может быть показана элективная лимфаденэктомия шеи. Если опухоль рассматривается как новообразование достаточно высокого риска, даже при отрицательных результатах клинического обследования лимфатических узлов может потребоваться дальнейшее вмешательство.

е) Наблюдение и диспансеризация при плоскоклеточном раке (ПКР). После установления диагноза плоскоклеточного рака всех пациентов необходимо рассматривать как относящихся к группе высокого риска возникновения новых новообразований по типу плоскоклеточного рака, а также базальноклеточного рака (БКР). Их необходимо наблюдать, регулярно обследуя с интервалами в 3-12 месяцев в зависимости от степени риска ранее обнаруженных новообразований, статуса образования-предшественника и индивидуальной комплаенности. При каждом визите необходимо провести полный осмотр кожи и исследование слизистой полости рта. Кроме того, должны осматриваться участки, на которых ранее локализовались излеченные новообразования (исключение рецидивирования). Наконец, для исключения признаков метастазирования показано исследование лимфатических узлов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Меры профилактики плоскоклеточного рака кожи"