Антибиотики для лечения прыщей (акне)

Антибиотики для лечения прыщей (акне)

Первый тетрациклин, Ауреомицин, более 60 лет назад был изначально предназначен для нанесения в виде наружной мази на высыпания в случаях сильного воспаления при вульгарном акне, которое стало известно потом как acne varioliformis. Первоначальной целью было использование тетрациклина как антибиотика — для уничтожения «бациллы акне», в то время носящей название Corynebacterium acnes, а сейчас Р. acnes.

Двадцать лет спустя мы узнали, что тетрациклин и другие антибиотики, даже в дозах ниже необходимой концентрации для достижения бактерицидного или бактериостатического эффекта, были довольно мощными супрессорами иммунной активности, по крайней мере измеренной по хемотаксической активности нейтрофилов. В дальнейшем другие антибиотики, использующиеся для лечения акне, показали различную степень противовоспалительной активности и разный уровень успешных результатов.

На протяжении многих лет в рамках данного обсуждения решался вопрос о том, какая степень противовоспалительного ответа является чисто противовоспалительной и какой ответ связан с устранением микроорганизма. Сформировавшаяся проблема, не получившая надлежащего обсуждения, сводится к тому факту, что уменьшение количества или уничтожение Р. acnes приведет к устранению одного врага, но увеличит активность другого или нескольких других.

а) Антибиотики как противовоспалительные. Если коротко, то каждый антибиотик, который использовался в лечении вульгарного акне, обладает противовоспалительными свойствами. Тем не менее выбор антибактериального препарата больше основан на общем клиническом эффекте, который он оказывает на воспалительные акне-элементы, и его безопасности, чем на характеристике противовоспалительного потенциала. Наружное средство с дапсоном, оказывающее при местном нанесении умеренно выраженное противовоспалительное действие, гораздо безопаснее при назначении его в этом виде, чем при пероральном приеме.

С другой стороны, известно, что наружные средства с клиндамицином способствуют развитию своего главного побочного явления — псевдомембранозного колита даже при локальном применении. Нанесение тетрациклина при акне на поверхность кожи никогда не было очень эффективным, и он, как правило, не используется. С другой стороны, эритромициновая мазь имеет некоторое ограниченное локальное применение, но в основном из-за своей антибактериальной мощности, а не из-за противовоспалительных свойств.

б) Антибиотики при вульгарном акне. При лечении акне тетрациклином до появления в 1982 г. Аккутана я обычно назначал 1-4 г препарата в день. С тех пор как стал доступен изотретиноин, такие высокие дозы редко используются. Теперь, когда тетрациклин после своего временного исчезновения с американской сцены вновь появился с ценой, приблизительно в 100 раз большей, чем несколько лет назад, акцент будет сделан на продолжении применения доксициклина (тоже с учетом значительного роста цен) и миноциклина.

Оба обычно используются в дозе от 50 до 200 мг в день, в несколько приемов, любой из них может приниматься с пищей и водой (миноциклин) или должен приниматься во время приема пищи и запиваться 8 унциями воды (доксициклин), несмотря на неточные указания, приведенные фармацевтами США в стандартизированных инструкциях. Из-за побочных эффектов миноциклин использовался меньше, чем доксициклин, но новые цены могут изменить картину. С появлением азитромицина эритромицин ушел на задний план.

Были предложены многочисленные схемы приема азитромицина, одна из них — таблетки по 500 мг ежедневно в течение 3 дней, каждые 10 дней — моя самая любимая схема из-за улучшенного комплаенса, ограниченных побочных эффектов и мягкой эффективности. Амоксициллин и ампициллин имеют своих сторонников, так же как и клиндамицин, и сульфаметоксазол + триметоприм. В редких ситуациях, таких как, например, грамотрицательный фолликулит, выбор антибиотика определяется видом возбудителя.

в) Антибиотики при розацеа. В разное время для лечения розацеа были опробованы почти все те же антибактериальные препараты, которые применяются при вульгарном акне. Тем не менее в течение уже нескольких десятилетий почетное место занимают наружные средства с метронидазолом. Несмотря на тот факт, что даже производитель отрицает, что знает, как они работают, было признано наличие у них противовоспалительной активности. Между клинической эффективностью крема, геля и лосьона существует небольшая разница. Выбор лекарственной формы определяют личные предпочтения пациента.

Точно такая же маленькая разница между 0,75 и 1% средствами, между оригинальными препаратами и дженериками. Я говорю пациентам, что 80% почти полностью отвечают на оригинальный 0,75% гель, который наносится локально дважды в день в течение 8 нед. Он работает настолько хорошо, что я редко вижу в таких случаях невыпеченную розацеа, врачи следят за этими 80%. Остается 20%, которые требуют другого вида лечения. Интересно, что около 40% тех пациентов (половина от исходных 80%), которые выздоровели после прекращения первоначального 8-недельной курса, останутся здоровыми, иногда в течение длительного времени.

Конечно, наружные средства с метронидазолом должны быть попробованы в первую очередь. Если не помогают, все становится сложнее.

г) Антибиотики при инверсном акне. При этом заболевании довольно сильно полагались на антибиотики. В то время как многие авторы признают, что культуры бактерий имеют мало отношения к патогенезу инверсного акне, все отмечают необходимость использования антибиотиков. Хотя они и могут быть очень эффективными для избавления от вторичной инфекции, обращение ко все более и более мощным препаратам, вероятно, говорит о том, что мы больше полагаемся на противовоспалительные свойства, чем на способность уничтожать микроорганизмы.

Конечно, когда воспаленные узлы или синусы при инверсном акне вскрыты и есть условия для образования грануляционной ткани, обычно вообще нет необходимости в каких-либо антибиотиках. Это наводит на мысль, что воспалительный компонент обусловлен чем-то другим, а не бактериальной нагрузкой.

Если бы я был убежден, что ИА/ГГ является следствием бактериальной инфекции, я, вероятно, был бы склонен применять антибактериальные препараты на регулярной основе. Однако лучше обратиться к причине проблемы, чем подвергать пациента риску, возникающему от воздействия длительной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Тем не менее, когда очевидно наличие вторичной инфекции, применение антибактериальных препаратов оправдано. По-настоящему сильное воспаление в единичных узлах может быть также уменьшено до определенной степени за счет противовоспалительных свойств антибиотиков, но они быстрее очистятся, заживут и будут гораздо менее болезненны при вскрытии. Сильно инфицированные синусы встречаются редко, но требуют применения антибиотиков, и выбор варьирует от простой полной дозы доксициклина до сульфаметоксазола + триметоприма и рифампицина.

Они могут использоваться для снятия воспаления в предоперационном периоде, что облегчает проведение хирургического вмешательства, и затем на короткий период после операции для снятия остаточных явлений воспаления. Тем не менее наличие заживления без антибиотиков и без риска возникновения антибактериальной резистентности, аллергических реакций и вторичной грибковой инфекции является аргументом в пользу того, что их стоит избегать, если только нет очевидных признаков целлюлита.

Значителен риск возникновения вторичной грибковой инфекции, особенно при вовлечении в процесс генитальной области. Как правило, вполне удовлетворительно контролировать грибковую инфекцию позволяет прием флуконазола в дозе 150-200 мг еженедельно, и лучше всего его использовать раз в неделю до тех пор, пока не исчезнут признаки инфекции. Опять же было бы предпочтительнее удаление покрышки элемента, что позволило устранить необходимость применения антибиотиков и противогрибковых препаратов.

Пациенты, имеющие обширные синусы и гипертрофические рубцы, что соответствует III стадии заболевания по Херли, нуждаются в гораздо большем, чем просто антибиотики широкого спектра действия. Им требуется провести хирургическую операцию, может быть осуществлено агрессивное широкое поэтапное удаление покрышки или иссечение патологического очага единым блоком с последующей пересадкой кожи.

д) Антибиотики при подр. вающем терминальном фолликулите и акне-келоиде. Эти заболевания с упорным течением требуют «напряжения всех сил», лечение должно учитывать все факторы, потенциально участвующие в проблеме. Для того чтобы остановить процесс, необходим одновременный прием препаратов против Malassezia, антибиотиков, противовоспалительных средств, комедолитиков, а также проведение внутриочаговых инъекций стероидов и соблюдение диеты.

Я не вижу необходимости в хирургическом вмешательстве, если пациент с подрывающим терминальным фолликулитом соглашается с риском сохранения некоторых остаточных рубцов. Но удивительно хорошие результаты отмечаются при широком иссечении при акне-келоиде.

е) Антибиотики как антибиотики. Имея дело с вульгарным акне, розацеа или ИА/ГГ, будут возникать случаи, когда для устранения по-настоящему выраженной вторичной инфекции потребуется агрессивная антибактериальная терапия, направленная на определенный вид возбудителя. До получения результатов посева назначается первоначальная антибактериальная терапия согласно «догадкам» врача о природе инфекционного агента, основанным на его опыте. Необходимость в замене антибиотика возникает редко, но, конечно, не хочется рисковать результатом лечения только из-за того, что не были учтены вид возбудителя и его чувствительность.

Кроме того, важно иметь в виду, что воспаление не всегда означает наличие инфекции. Сильно воспаленный красный узел на коже спины может представлять собой стерильную эпидермальную кисту, не требующую какого бы то ни было антибиотика, нужно просто удалить ее содержимое. Сильно воспаленный красный узел на коже центральной части щечной области может выглядеть так же как элемент на спине, но он может и не быть кистой, а попытка иссечь или эвакуировать его содержимое способна привести к косметической катастрофе.

В последнем случае гораздо лучшим способом лечения является внутриочаговое введение триамцинолона. Тот же самый сильно воспаленный красный узел на коже паховой области или под грудью у пациента с другими признаками ИА/ГГ может ответить на внутриочаговые инъекции триамцинолона (стероид), но для его окончательного разрешения наиболее вероятно понадобится удаление покрышки. Не антибиотики. Не иссечение. Не вскрытие и не дренирование. Если элемент свежий, и особенно одиночный, то лучшим методом будет мини-удаление покрышки узла путем панч-биопсии.

Наконец, помните, что всегда присутствует биотропный эффект антибактериальных препаратов. Антибиотики стимулируют рост грибков, будь то Candida ниже пояса или Malassezia выше. Наблюдайте за этими прогнозируемыми побочными явлениями и лечите их соответственно флуконазолом или кетоконазолом. Спектр их противогрибкового действия достаточно специфичен, но с маленьким перекрытием. Липофильный кетоконазол для липофильной Malassezia и гидрофильный флуконазол для гидрофильной Candida.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кетоконазол для лечения прыщей (акне)"

Оглавление темы "Лекарства для лечения прыщей (акне).":