Рецидивирующие афтозные язвы (рецидивирующий афтозный стоматит)

Язва в полости рта выглядит как желто-белая папула или бляшка фибрина (часто называемая «псевдомембраной»), нередко окруженная красным ободком. Корок не наблюдается по причине влажной окружающей среды. Такие очаги всегда болезненные, если язва не представляет собой плоскоклеточную карциному (ПКК), которая часто боли не вызывает.

Рецидивирующая афтозная язва (РАЯ) является опосредованной Т-клетками патологией, в развитии которой важную роль играет фактор некроза опухоли (ФНО)-α. Обычно отмечается семейный анамнез афтозных язв и значительная ассоциация с рядом HLA-гаплотипов. Появление афтозных язв у предрасположенных индивидуумов обусловлено стрессом, системным заболеванием и локальной травмой.

Афтоподобные язвы напоминают афтозные по внешнему виду и истории, но иногда могут развиваться на спинке языка, если являются результатом недостаточности гематина или неспецифического воспалительного заболевания кишечника. РАЯ наблюдаются у всех пациентов с болезнью Бехчета и могут на годы предшествовать другим проявлениям заболевания.

Болезнь Бехчета относится к группе васкулитов, предпочтительно развивается в турецкой и японской популяциях и ассоциируется с увеличением гаплотипа HLA-B51. При синдроме с периодической лихорадкой, аденопатией, фарингитом и афтами (ПЛАФА) язвы обычно настолько тяжелые, что дети длительно пропускают занятия в школе.

Пациенты с другими системными или кожными заболеваниями в сочетании с афтозными язвами входят в группу больных с синдромом «комплексного афтоза», к этой группе относятся также пациенты с MAGIG-синдромом (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage = язвы в полости рта и на гениталиях с воспалением хряща).

Примерно у 3% пациентов с РАЯ имеется глютен-чувствительная энтеропатия, а у некоторых—чувствительность к пищевым продуктам и лаурилсульфату натрия.

а) Симптомы и клиника язв полости рта. Идиопатические рецидивирующее афтозные язвы (РАЯ) встречаются у 15-20% населения, начиная со второго десятилетия жизни, в возрасте после 50 лет заболевание обычно становится менее тяжелым. Пациенты часто сообщают об ощущении небольшого узелка под эпителием перед появлением язвы. Болезненные желто-белые язвы окружены эритематозным ободком.

Имеются четыре клинических формы рецидивирующей афтозной язвы (РАЯ), которые всегда болезненные:
а. Малые афты (< 1 см, 1-10 в каждом эпизоде продолжительностью 1-2 недели); эта форма самая распространенная.
б. Большие афты (> 1 см, продолжаются несколько недель и заживают с рубцеванием).
в. Герпетиформные афты (< 1 см, обычно каждая 0,1—0,5 см, >10 скоплений язвочек в каждом эпизоде продолжительностью 1-2 недели.
г. Тяжелые афтозные язвы, при этом состоянии афты малые, но изъязвления образуются непрерывно, в течение месяцев нет дня без формирования изъязвлений или же количество таких дней минимальное.

Идиопатические рецидивирующее афтозные язвы (РАЯ почти всегда ограничены некератинизированными участками слизистых оболочек. Они могут встречаться на свободной части десны, но обычно не пересекают слизисто-десневое соединение на прикрепленной десне, за исключением некоторых случаев больших РАЯ.

б) Дифференциальный диагноз и лабораторные исследования. При проведении дифференциальной диагностики учитывается возможность травматических очагов, поскольку полость рта ежедневно подвергается механической травме, такой как жевание. Однако травматические язвы не похожи на РАЯ, хотя у пациентов с РАЯ язвы легко образуются на участках травмы. История травмы и отсутствие эпизодичности в характере заболевания помогают дифференцировать травматические язвы и РАЯ.

Язвы вследствие химиотерапии, как правило, не считаются афтозными язвами, а скорее ассоциируются с химиотерапией и нейтропенией (подобной циклической нейтропении); они также развиваются на некератинизированной слизистой. Герпетические язвы в полости рта у здоровых пациентов наблюдаются на кератинизированной слизистой края десны и на твердом небе. Однако у пациентов с иммунодефицитом они могут напоминать РАЯ, в частности большие РАЯ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Таким пациентам показаны культуральный анализ и биопсия. В дифференциальный диагноз следует также включить очаги хронической рецидивирующей многоформной эритемы в полости рта. Проявления в полости рта болезни Крона и других желудочно-кишечных заболеваний обсуждаются ниже.

Биопсия дает неспецифический результат и показывает только фибриновую оболочку с признаками острого или хронического воспаления и грануляционную ткань, но может исключить инфекционную этиологию.

Биопсия при любом заболевании слизистой легко выполняется кожным перфоратором (диаметром 3-5 мм). Приводим несколько полезных рекомендаций:
1. По возможности применяйте локальный анестетик, например, 2% лидокаин с 1:50000 эпинефрина вместо 1:100000 эпинефрина. Поскольку применяется лишь небольшой объем, он не должен вызвать проблем даже у гиперчувствительных пациентов, но уменьшит кровотечение во время взятия биопсии.
2. Пункционные биопсии в области прикрепленной десны или твердого неба трудно закрыть швами, поэтому предпочтительнее использовать нитрат серебра или хлорид алюминия.
3. Биопсии в области слизистой губ, щек и языка следует закрывать в переднезаднем направлении.
4. Эксцизия с эллипсовидным разрезом в большинстве случаев предпочтительнее, чем тангенциальная (бритвенная) биопсия, за исключением небольших, экзофитных и явно доброкачественных очагов (например, маленькая фиброма или папиллома).

в) Лечение и прогноз язв слизистой рта. Необходимо следить за любыми положительными изменениями. Полезно, например, вести дневник питания, а также заменить зубную пасту на другую, которая не содержит лаурилсульфата натрия.

В большинстве случаев результаты обследования изменений не выявляют. В случае малых РАЯ применяют топические стероиды или инъекции внутриочаговых стероидов, если язвы крупные и персистируют, особенно при больших афтах и у пациентов с ВИЧ-инфекцией. К полезным топическим препаратам относятся цианоакрилат (Soothe-NSeal; производство Colgate Palmolive, NY) и противовоспалительные средства, такие как паста амлексанокс 5% paste (Aphthasol, производство Uluru, Texas), адгезивный диск для слизистых с 2 мг амлексанокса (Oradisc, производство Uluru, Texas) или средство для полоскания с тетрациклином.

Очаги можно также подвергать каутеризации 28%-50% серной кислотой и сульфированными фенолами (Debacterol, производство Epien Medical Inc.) либо нитратом серебра (ляписный карандаш). Имеются безрецептурные анестетики в форме паст, в частности с бенозокаином в разной концентрации. Системная терапия преднизоном в течение нескольких недель и поддерживающая терапия пентоксифиллином может уменьшить количество, срок существования и размер язв, а также сократить частоту эпизодов. У некоторых пациентов чрезвычайно эффективна терапия талидомидом, однако при длительном применении нередко развивается необратимая невропатия.

К другим препаратам, действующим с разной степенью эффективности, относятся колхицин и азатиоприн.

Рецидивирующая афтозная язва
А. Малая рецидивирующая афта.
Б. Большая рецидивирующая афта.
В. Рецидивирующие герпетиформные афтозные язвы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Язвы слизистой рта при болезнях кишечника"

Оглавление темы "Язвы и пятна слизистой рта.":
  1. Белые и черные пятна на коже (смешанные гипомеланозы и гипермеланозы)
  2. Обследование слизистой полости рта
  3. Местные лекарства для лечения болезней слизистой полости рта
  4. Рецидивирующие афтозные язвы (рецидивирующий афтозный стоматит)
  5. Язвы слизистой рта при болезнях кишечника
  6. Язвы слизистой рта при химиотерапии
  7. Язвы слизистой рта при грибковой инфекции
  8. Белый губчатый невус - причины, диагностика, лечение
  9. Лейкоэдема - причины, диагностика, лечение
  10. Контактная десквамация слизистой рта - причины, диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: