Механизм развития (патогенез) острого лекарственного тубулоинтерстициального нефрита

Механизм развития (патогенез) острого лекарственного тубулоинтерстициального нефрита

Токсины и лекарственные препараты могут приводить к повреждению почек следующим образом:
(1) запуская интерстициальные иммунные реакции; например, метициллин вызывает острый нефрит гиперчувствительности;
(2) вызывая острую почечную недостаточность;
(3) вызывая незначительные повреждения канальцев, которые в совокупности через много лет приводят к хронической почечной недостаточности.

Последний вариант наиболее опасен, т.к. клинически распознать его трудно до проявлений нарушения функции почек. Примером является анальгетическая нефропатия, которую диагностируют только при развитии хронической почечной недостаточности.

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит хорошо известная неблагоприятная реакция организма человека на постоянное увеличение количества принимаемых лекарственных средств.

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, впервые описанный после приема сульфаниламидов, чаще всего развивается в ответ на прием синтетических пенициллинов (ампициллина, метициллина) и других синтетических антибиотиков (например, рифампина), а также тиазидных диуретиков, НПВС и иных лекарственных препаратов (циметидина, аллопуринола).

Заболевание развивается в среднем в течение 15 сут (от 2 до 40 сут) после приема препарата и характеризуется лихорадкой, эозинофилией (иногда транзиторной), сыпью (25%) и нарушениями функции почек (гематурией, небольшой протеинурией, лейкоцитурией, часто с эозинофилами). В 50% случаев повышается уровень креатинина в сыворотке крови и развивается острая почечная недостаточность с олигурией, особенно у пожилых пациентов.

а) Патогенез. Большинство проявлений заболевания свидетельствует об иммунной реакции. Иммунный ответ — проявление идиосинкразии и не зависит от дозы препаратов. Клиническими доказательствами реакции гиперчувствительности являются латентный период, сыпь, эозинофилия, отсутствие дозозависимости, появление реакции гиперчувствительности при повторном введении того же лекарственного средства или препаратов с перекрестной реактивностью.

У некоторых пациентов повышается уровень IgE в сыворотке крови, в очагах поражения обнаруживается большое количество IgE-содержащих плазматических клеток и базофилов, что позволяет предположить участие в патогенезе заболевания реакции гиперчувствительности типа I, опосредованной IgE. В других случаях преимущественно мононуклеарная или гранулематозная реакция, а также положительный кожный тест на лекарственные гаптены указывают на реакцию гиперчувствительности замедленного типа (тип IV), опосредованную Т-лимфоцитами.

Наиболее вероятна следующая последовательность событий: лекарственные препараты, выступая в роли гаптенов, ковалентно связываются с цитоплазматическими или внеклеточными компонентами эпителия канальцев и становятся иммуногенными, затем происходит повреждение эпителия и базальной мембраны, обусловленное IgE и/или клеточно-опосредованной иммунной реакцией.

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит
с выраженной эозинофильной и мононуклеарной воспалительной инфильтрацией.

б) Морфология. При гистологическом исследовании основные изменения сосредоточены в интерстиции: как правило, выраженный отек, мононуклеарная (преимущественно лимфоцитарная и макрофагальная) инфильтрация. Часто наблюдается большое количество эозинофилов и нейтрофилов, расположенных крупными скоплениями. Иногда можно обнаружить небольшое количество плазмоцитов и базофилов.

При приеме некоторых лекарственных препаратов (например, тиазидных диуретиков и метициллина) могут формироваться гранулемы без некроза, содержащие гигантские клетки. В большинстве случаев отмечают лимфоцитарную инфильтрацию канальцев (так называемый тубулит). Наблюдаются некроз различной степени и регенерация канальцев. Клубочки обычно не изменены, за исключением некоторых случаев заболевания, обусловленных НПВС, когда развиваются конкурирующие болезнь минимальных изменений и нефротический синдром.

в) Клинические признаки. Крайне важно распознать почечную недостаточность, вызванную лекарственным средством, т.к. его отмена в большинстве случаев приводит к восстановлению функции почек в течение нескольких месяцев. У пожилых пациентов иногда происходят необратимые повреждения.

Важно также помнить что, несмотря на высокую частоту лекарственного тубулоинтерстициального нефрита, у многих пациентов (30-40%) установить инициирующий препарат и механизм развития заболевания не удается.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) поражения почек обезболивающими лекарствами"

Оглавление темы "Патология почек":