Механизм развития (патогенез) пиелонефрита

Механизм развития (патогенез) пиелонефрита

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний почек, поражающее лоханку, канальцы и интерстиций. Выделяют две формы данного заболевания. Острый пиелонефрит имеет бактериальную природу, при котором поражение почек ассоциируется с инфекцией мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит — заболевание почек, в патогенезе которого основную роль играет бактериальная инфекция, однако участвуют и другие факторы, например везикоуретральный рефлюкс, обструкция мочевыводящих путей.

Пиелонефрит — серьезное осложнение инфекций мочевыводящих путей, которые поражают мочевой пузырь, почки и их собирательную систему. Бактериальная инфекция нижних мочевыводящих путей может протекать бессимптомно (бессимптомная бактериурия) и в большинстве случаев локализуется только в мочевом пузыре, однако всегда может распространиться на почки.

Этиология и патогенез пиелонефрита. Более 85% инфекций мочевыводящих путей вызваны грамотрицательными бактериями, обитающими в ЖКТ в норме, в основном E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (в порядке убывания частоты). Инфицировать мочевыводящие пути и почки могут S. faecalis, также имеющие кишечное происхождение, а также стафилококки и другие бактерии или грибы. Таким образом, в большинстве случаев пиелонефрит является эндогенной инфекцией.

У иммунокомпрометированных пациентов, особенно после трансплантации органов, инфекция почек может быть вызвана вирусами, например полиомавирусом, цитомегаловирусом и аденовирусом.

Бактерии попадают в почки двумя путями:
(1) через кровоток (гематогенная инфекция);
(2) через нижние мочевыводящие пути (восходящая инфекция).

Гематогенная инфекция наблюдается редко и является результатом попадания в почки микроорганизмов из отдаленных очагов при септицемии или инфекционном эндокардите. Гематогенная инфекция возникает преимущественно при обструкции мочевыводящих путей, у ослабленных пациентов и больных, получающих иммуносупрессивную терапию, и обусловлена в основном некишечными микроорганизмами (например, стафилококками, некоторыми грибами и вирусами).

Восходящая инфекция — самая частая причина пиелонефрита. В норме мочевой пузырь и моча стерильны.

Везикоуретральный рефлюкс, выявленный при цистоуретрографии.
Введенное в мочевой пузырь через расширенные мочеточники контрастное вещество заполняет лоханки и чашечки.

Для развития инфекции мочевыводящих путей необходим ряд условий:

- колонизация дистального отдела уретры и преддверия влагалища (у женщин) бактериями группы кишечной палочки. Колонизация обусловлена способностью бактерий к адгезии на эпителии слизистой оболочки уретры. Адгезию обеспечивают специфические молекулы — адгезины, расположенные на Р-фимбриях бактерий и взаимодействующие с рецепторами на поверхности уротелия. Например, с инфекцией ассоциируются адгезины, кодируемые геном, который контролирует пиелонефрит-ассоции-рованные пили {рар}. Кроме того, некоторые типы фимбрий обусловливают тропизм к почке, персистирующую инфекцию или усиленную воспалительную реакцию;

- проникновение микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь при катетеризации или других инструментальных вмешательствах. Длительная катетеризация значительно повышает риск инфицирования. У женщин риск инфицирования мочевыводящих путей намного выше, чем у мужчин, что обусловлено более короткой уретрой, отсутствием эндогенных антибактериальных веществ, содержащихся, например, у мужчин в секрете простаты, гормональными изменениями, в результате которых повышаются адгезивные свойства бактерий к слизистой оболочке, травмой уретры при половом акте или комбинацией этих факторов;

- обструкция мочевыводящих путей и стаз мочи. В норме бактерии, попадающие в мочевой пузырь, удаляются постоянно пульсирующим током мочи и антибактериальными механизмами. Однако обструкция мочевыводящих путей или неполное опорожнение мочевого пузыря приводит к увеличению объема остаточной мочи, в которой попавшие в мочевой пузырь бактерии могут беспрепятственно размножаться, не подвергаясь удалению или разрушению. Так инфекции мочевыводящих путей часто развиваются при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухолях или камнях мочевыводящих путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, вызванной сахарным диабетом или травмой спинного мозга;

- везикоуретральный рефлюкс. В норме в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем располагается везикоуретральный клапан, предотвращающий ретроградный пассаж мочи, особенно во время мочеиспускания, когда повышается внутрипузырное давление. Недостаточность этого клапана приводит к везикоуретральному рефлюксу, что позволяет инфекции распространиться из мочевого пузыря в мочеточник, а затем в почечную лоханку. Недостаточность везикоуретрального клапана, как правило, обусловлена врожденным отсутствием или укорочением интрамурального отдела мочеточника, поэтому мочеточник не сдавливается при мочеиспускании.

Кроме того, инфекция мочевого пузыря сама по себе может вызвать или усилить везикоуретральный рефлюкс, особенно у детей (вероятно, в результате влияния на сократимость мочеточника бактериальных и воспалительных продуктов). Везикоуретральный рефлюкс выявляют у 1-2% здоровых детей. У взрослых приобретенный везикоуретральный рефлюкс может быть результатом атонии мочевого пузыря из-за повреждения спинного мозга. Последствия везикоуретрального рефлюкса сходны с последствиями обструкции мочевыводящих путей: в обоих случаях после мочеиспускания увеличивается объем остаточной мочи, что приводит к росту бактериальной флоры;

- внутрипочечный рефлюкс. Недостаточность везикоуретрального клапана и везикоуретральный рефлюкс могут стать причиной попадания инфицированной мочи в лоханку и паренхиму почки через открытые канальцы верхушки сосочка почки, что называют внутрипочечным рефлюксом. Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто происходит в верхнем и нижнем полюсах почки, где верхушки сосочков более плоские или вогнутые, а не выпуклые остроконечные, характерные для центральной зоны. Внутрипочечный рефлюкс можно диагностировать с помощью цистоуретрографии: в мочевой пузырь через уретру вводят контрастное вещество, снимок делают в момент мочеиспускания. Везикоуретральный рефлюкс выявляют у 30% младенцев и детей, страдающих инфекцией мочевыводящих путей.

В отсутствие везикоуретрального рефлюкса инфекция обычно локализуется в мочевом пузыре и большинство пациентов с повторной или персистирующей бактериальной колонизацией мочевыводящих путей страдают циститом и уретритом (инфекцией нижних мочевыводящих путей), а не пиелонефритом.

Два пути инфицирования почек: через кровоток (в результате бактериемии) и через нижние мочевыводящие пути.
Чаще наблюдается восходящая инфекция (сочетание инфекции мочевого пузыря, везикоуретрального рефлюкса и внутрипочечного рефлюкса).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) острого пиелонефрита"

Оглавление темы "Патология почек":