Механизм развития (патогенез) хронического пиелонефрита

Механизм развития (патогенез) хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — это заболевание, при котором хроническое тубулоинтерстициальное воспаление и рубцевание поражают чашечки и лоханки. Повреждение чашечно-лоханочного аппарата — важнейшее проявление заболеваний, вызываемых различными этиологическими агентами и приводящих к хроническим заболеваниям почек (чашечки не поражаются только при анальгетической нефропатии).

Хронический пиелонефрит — признак терминальной стадии хронической болезни почек. До того как стали выявлять рефлюкс, хронический пиелонефрит диагностировали только у 10-20% больных в отделениях трансплантации почки или диализа. Хронический пиелонефрит остается причиной поражения почек у детей с тяжелой патологией нижних мочевыводящих путей.

Хронический пиелонефрит можно разделить на две формы: рефлюксный хронический пиелонефрит и обструктивный хронический пиелонефрит.

а) Рефлюксный хронический пиелонефрит. Самая частая причина хронического пиелонефрита с рубцеванием почки — рефлюксная нефропатия. Рефлюксная нефропатия обычно проявляется в раннем детстве из-за присутствия инфекции мочевыводящих путей и врожденных везикоуретрального и внутрипочечного рефлюксов.

Рефлюксы могут быть односторонними и двухсторонними, что приводит соответственно к поражению одной или обеих почек с развитием склероза, атрофии и хронической почечной недостаточности. Везикоуретральный рефлюкс при выраженной обструкции может стать причиной поражения почки без инфицирования (так называемый асептический рефлюкс).

б) Обструктивный хронический пиелонефрит. Ранее уже было отмечено, что обструкция мочевыводящих путей предрасполагает к развитию почечной инфекции. Рецидивирующая инфекция на фоне диффузных или локальных обструктивных изменений приводит к повторным воспалениям и рубцеванию почки (клиническая картина обструктивного хронического пиелонефрита).

В этих условиях обструкция ведет к атрофии паренхимы, и в конечном итоге иногда трудно отличить последствия инфекции от изменений, обусловленных обструкцией. Заболевание может быть двухсторонним, например при синдроме заднего уретрального клапана (аномалии, которая без лечения приведет к почечной недостаточности), или односторонним (например, при камне в мочеточнике или его односторонней обструктивной аномалии).

Хронический пиелонефрит:
(А) На поверхности почки (слева) видны неравномерные рубцы, а на разрезе почки (справа) — уплощенные чашечки.
Мочеточник расширен и утолщен, что согласуется с хроническим везикоуретральным рефлюксом.
(Б) При малом увеличении видны рубец на границе мозгового и коркового вещества,
расширение и деформация чашечек, а также тиреоидизация канальцев.

в) Морфология. Характерные признаки хронического пиелонефрита видны уже при макроскопическом исследовании. На поверхности почек образуются рубцы неправильной формы. При двухстороннем поражении рубцы несимметричны, в отличие от диффузных симметричных рубцов при хроническом гломерулонефрите. Отличительным признаком хронического пиелонефрита являются грубые дискретные кортикомедуллярные рубцы над расширенными уплощенными чашечками и сглаженными сосочками.

Количество рубцов варьирует от одного до нескольких на одной или обеих почках. Большинство рубцов располагается в верхнем и нижнем полюсах почки, что соответствует частоте внутрипочечного рефлюкса в этих местах.

Микроскопические изменения затрагивают в основном интерстициальную ткань и канальцы. В одних участках канальцы атрофированы, в других — гипертрофированы и дилатированы. Расширенные канальцы, выстланные уплощенным эпителием, могут быть заполнены коллоидными цилиндрами (тиреоидизация канальцев).

В коре и мозговом веществе почки отмечают выраженные в разной степени хроническое воспаление интерстиция и фиброз. При активной инфекции характерна нейтрофильная инфильтрация интерстиция и наличие лейкоцитарных цилиндров в канальцах. Дуговые и междольковые артерии в зоне рубцов поражены облитерирующим интимальным склерозом. При наличии гипертензии развиваются артериосклероз и гиалиноз во всей почке. Вокруг эпителия чашечек, как правило, наблюдаются выраженный хронический воспалительный инфильтрат и фиброз.

Клубочки могут быть нормальными, либо присутствуют перигломерулярный фиброз или другие изменения, включая ишемическую фиброзную облитерацию и обусловленные гипертензией. У больных рефлюксным хроническим пиелонефритом в поздней стадии при развитии протеинурии формируется ФСГС (см. далее).

Ксантогранулематозный пиелонефрит — необычная и относительно редкая форма хронического пиелонефрита, характеризующаяся инфильтратом из пенистых макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и немногочисленных гигантских клеток. Данное заболевание часто ассоциировано с обструкцией и инфицированием Proteus spp., что характеризуется формированием крупных узлов желто-оранжевого цвета, которые можно принять за почечно-клеточную карциному.

г) Клинические признаки. Обструктивный хронический пиелонефрит может начинаться бессимптомно или проявляться развернутой клинической картиной рецидивирующего острого пиелонефрита (боль в спине, лихорадка, часто пиурия и бактериурия). В большинстве случаев рефлюксный хронический пиелонефрит начинается без явной симптоматики, поэтому его обнаруживают относительно поздно в связи с постепенным развитием почечной недостаточности и гипертензии, выявляя главным образом во время диспансеризации пиурию и бактериурию.

Рефлюксную нефропатию часто обнаруживают у детей с гипертензией при поиске причины ее развития. Из-за нарушения функции канальцев, особенно их способности концентрировать мочу, развиваются полиурия и никтурия. При радиографическом исследовании отмечают асимметричное сморщивание почек с характерными грубыми рубцами, уплощением и деформацией чашечек. Может наблюдаться значительная бактериурия, но на поздних стадиях заболевания она часто отсутствует.

Несмотря на слабовыраженную протеинурию при хроническом пиелонефрите у некоторых больных с рубцеванием почек через несколько лет развивается ФСГС с выраженной протеинурией, в основном на уровне значений при нефротическом синдроме. При этом часто отсутствует инфекция или везикоуретральный рефлюкс.

ФСГС и протеинурия являются неблагоприятными прогностическими признаками (увеличивается вероятность наступления терминальной стадии хронической болезни почек). Как уже обсуждалось ранее, ФСГС может быть следствием адаптивного механизма в ответ на снижение объема почечной паренхимы при формировании пиелонефритических рубцов (аблационная нефропатия).

Типичное расположение рубцов при хроническом пиелонефрите, ассоциированном с везикоуретральным рефлюксом.
Рубцы обычно располагаются у полюсов почки, а чашечки в этой зоне уплощены. Инфицирование почек

Два пути инфицирования почек: через кровоток (в результате бактериемии) и через нижние мочевыводящие пути.
Чаще наблюдается восходящая инфекция (сочетание инфекции мочевого пузыря, везикоуретрального рефлюкса и внутрипочечного рефлюкса).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) острого лекарственного тубулоинтерстициального нефрита"

Оглавление темы "Патология почек":