В основу рекомендаций Центра по контролю заболеваемости по профилактике пневмоцистной пневмонии положены стандартизованный по возрасту уровень лимфоцитов CD4 и эмпирический риск пневмоцистной пневмонии (признаки тяжелого иммунодефицита). Препарат выбора — триметоприм/сульфаметоксазол внутрь (150 мг/м2/сут в пересчете на триметоприм, 3 сут в неделю). Он позволяет предотвратить не только пневмоцистную пневмонию, но и ряд других бактериальных инфекций. При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола можно применять дапсон, атоваквон, триметоприм, пентамидин (аэрозольно или в/в), а также клиндамицин в комбинации с примахином. Перечисленные препараты можно назначать по отдельности или сочетать между собой.

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или лабораторными признаками нарушения иммунитета нормальный иммуноглобулин для в/в введения (400 мг/кг 1 раз в месяц) сокращает заболеваемость тяжелыми бактериальными инфекциями на 25%. В то же время смертность он не снижает, и его эффект, по-видимому, проявляется в основном у детей с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл. У детей, которым проводят комбинированную антиретровирусную терапию и профилактику пневмоцистной пневмонии триметопримом/сульфаметоксазолом, пользы от нормального иммуноглобулина будет меньше, и во многих случаях лечение им экономически не выгодно. По этой причине профилактика нормальным иммуноглобулином для в/в ведения рекомендуется только больным с подтвержденными нарушениями гуморального иммунитета или рецидивирующими бактериальными инфекциями на фоне антиретровирусной терапии и профилактики пневмоцистной пневмонии.

Антиретровирусная терапия у детей

Постоянно обновляемые рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у детей можно найти на сайте Информационной службы по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа. Сведения о текущих клинических испытаниях у детей и специализирующихся по ВИЧ-инфекции клиниках можно получить в Отделе по клиническим исследованиям СПИДа.

Последние 10 лет отмечены стремительным развитием антиретровирусной терапии у детей. Она прошла путь от монотерапии, которая состояла в последовательном назначении новейших антиретровирусных средств, до сложной комбинированной антиретровирусной терапии, проводимой под контролем концентрации вирусной РНК, клинического и иммунологического ответа. В настоящее время используют три класса антиретровирусных препаратов: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; 3) ингибиторы протеазы ВИЧ. Наиболее эффективны схемы, которые включают два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором протеазы или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы. Такие трехкомпонентные схемы получили название высокоактивной антиретровирусной терапии.

Они позволяют существенно снизить концентрацию вирусной РНК (у 40—60% детей при тщательном соблюдении назначений концентрация вирусной РНК падает ниже порога чувствительности метода, менее 400 копий в 1 мл), а также повысить или стабилизировать число лимфоцитов CD4 и их функцию. Поскольку примерно у каждого шестого ребенка ВИЧ-инфекция быстро прогрессирует уже на первом году жизни, многие специалисты начинают комбинированную антиретровирусную терапию сразу после постановки диагноза. Такая терапия показана всем детям, у которых ВИЧ-инфекция подтверждена на первом году жизни. Однако у детей, у которых ВИЧ-инфекция подтверждена после достижения ими годовалого возраста, тактика может быть разной: можно лечить всех детей независимо от наличия клинических, иммунологических и вирусологических признаков прогрессирования инфекции, а можно назначать лечение только тем детям, у которых эти признаки имеются.

Если решено начать лечение, то следует использовать только трехкомпонентные схемы, так как именно они обеспечивают наилучший противовирусный эффект. Использование схем, слабо подавляющих репродукцию вируса, ухудшает прогноз и повышает риск устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам.

Необходимые условия успешной антиретровирусной терапии — это ее непрерывность, безопасность и переносимость, а также строгое соблюдение назначений врача. Последнее условие является серьезной проблемой в лечении ВИЧ-инфекции как у детей, так и взрослых. Чтобы лечение было успешным, необходимо принимать по нескольку препаратов несколько раз в день. Дело осложняется отсутствием у некоторых препаратов жидких лекарственных форм (зальцитабин, ставудин, делавирдин, эфавиренз, индинавир, саквинавир), неприятным вкусом (диданозин, ритонавир) и влиянием пищи на всасывание (например, диданозин и индинавир следует принимать натощак, всасывание нелфинавира улучшается при приеме с жирной пищей).

Чтобы помочь родителям соблюдать назначения врача, предложен целый ряд мер. Начиная с трехлетнего возраста ребенка можно научить принимать таблетки. Неприятные на вкус препараты можно смешивать с различными продуктами или напитками или принимать, предварительно взяв на язык немного арахисового масла. Многих проблем, связанных с длительной антиретровирусной терапией, можно избежать с помощью гастростомии. Однако наибольшую пользу приносит постоянная психологическая и социальная помощь семье, а также моральная поддержка врача, понимающего, какой трудной задачей является для семьи лечение ребенка.

Стартовая схема антиретровирусной терапии дает наиболее устойчивый противовирусный эффект. Последующие схемы обычно бывают менее эффективными из-за перекрестной устойчивости к применявшимся ранее препаратам. По этой причине в ходе лечения нужно внимательно следить за клиническими и лабораторными показателями, чтобы вовремя выявить признаки неэффективности лечения. Терапия считается эффективной, если к 12—16-й неделе лечения концентрация РНК ВИЧ снижается до минимума. Если на фоне трехкомпонентной терапии не произошло существенного снижения концентрации РНК ВИЧ (поданным ПЦР — примерно в 100 раз), значит, больной плохо соблюдал назначения врача либо вирус устойчив к препаратам.

До появления методов оценки генотипической и фенотипической лекарственной устойчивости замену схемы антиретровирусной теапии производили, исходя из того, какие препараты ребенок принимал ранее, и к каким препаратам возможна перекрестная устойчивость.

К неэффективной схеме новые препараты никогда не добавляют. Лучше всего заменить сразу все препараты, так, чтобы новая схема включала хотя бы 2 препарата, которых ребенок ранее не получал. Например, ингибитор протеазы ВИЧ меняют на ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, и наоборот. Ожидается, что в ближайшем будущем в широкую практику будут внедрены новые группы антиретровирусных средств (ингибиторы слияния вируса с клеточной мембраной, ингибиторы белка Tat и другие), а также модифицированные препараты из старых групп с меньшим риском перекрестной устойчивости (например, непептидные ингибиторы протеазы ВИЧ).

- Читать далее "Профилактика ВИЧ инфекции у детей. Меры профилактики детской ВИЧ"