Неотложная помощь при ожоге и лечение ожоговых ран в первые дни

Неотложная помощь при ожоге и лечение ожоговых ран в первые дни

Оценка степени поражения у ожогового больного должна проводиться параллельно с лечением. Следует собрать подробный анамнез у больного, и/или членов его семьи, или у спасателей относительно механизма ожога и оказанной первой помощи. Оценка тяжести поражения проводится на основании площади и глубины ожога и его анатомической локализации, фоновых заболеваний и их тяжести, возраста больного и опасения, что имело место вдыхание дыма.

Смысл реальной оценки состояния больного в оценке шансов на успешное лечение больного, а у каждого ожогового больного с площадью ожога, приближающейся к 100%, и с вдыханием дыма оценка реальных шансов на выживание. Если больному, поступившему в приемный покой, не была оказана первая помощь на месте происшествия, следует немедленно провести оценку состояния дыхательных путей, т.к. до 20% всех пострадавших от ожогов страдают от вдыхания дыма.

Если выясняется из анамнеза, что больной получил ожог в закрытом месте, либо если больной поступает с признаками повреждения верхних дыхательных путей, следует установить степень поражения, т.к. признаки вдыхания дыма могут не проявляться в течение первых 24 часов. Поражение дыхательных путей возможно в трех формах: отравление угарным газом, прямое воздействие высокой температуры или химическое воздействие продуктов горения.

Если больной жалуется на головные боли, слабость и тошноту, следует принять в расчет возможность отравления угарным газом (СО<40%). При СО>40% больной жалуется на нарушение зрения, трудности в ходьбе, изменения в поведении и покраснение лица. При концентрации СО, превышающей 50%, наблюдается поражение центральной нервной системы с мышечной слабостью и потерей сознания. Анализы показывают снижение уровня оксигемоглобина, ацидоз и низкий, нормальный или высокий уровень СО₂.

Прямое воздействие высокой температуры на верхние дыхательные пути может вызвать изменение дыхательных мышц и отеки, (проходящие через 72-96 часов), но прямой вред, нанесенный нижним дыхательным путям, встречается редко, т.к. терморегуляция в верхних дыхательных путях очень эффективна, если речь не идет о горячем паре, несущем высокую температуру непосредственно в дыхательные пути. Ядовитые продукты горения, такие, как HCN, NO2, SО2, серная кислота и другие могут быть причиной возникновения химической пневмонии, признаки которой появляются через 3-5 дней.

Физикальное обследование выявляет признаки ожогов верхних дыхательных путей, затрудненное дыхание при прослушивании и обильные бронхиальные выделения.

Есть необходимость в проведении прямой ларингоскопии или бронхоскопии, чтобы убедиться в поражении верхних дыхательных путей. Это исследование надежно только после сбалансирования гемодинамики больного, в противном случае бронхиальная воспалительная реакция окажется нарушенной и сможет быть расценена как отрицательная, в то время как она может быть расценена как положительная у больных хроническим бронхитом, поэтому важно выяснить этот вопрос в анамнезе.

Очень чувствительным анализом является сканирование с использованием Xenon 133, который выявляет пораженные участки (существует ложная положительная реакция у курильщиков и легочных больных), при этом газ удаляется в течение 90 сек.

Этот анализ должен проводиться в течение первых 48 часов, чтобы избежать отрицательную интерпретацию на этапе, когда больной находится в состоянии гипервентиляции, которая может способствовать слишком быстрому удалению газа. Недостатком этого метода является то, что больного нужно подвозить к установке. Не стоит забывать о необходимости выполнения снимка грудной клетки, несмотря на то, что это ненадежный способ первичной оценки поражения дыхательных путей, но он имеет значение для первичной фиксации состояния больного и последующего сравнения через несколько дней по необходимости.

Как уже было сказано, первым лечением является дача через маску 100% кислорода, который сокращает период полураспада карбоксигемоглобина до получаса вместо 4 часов. Следует помнить, что молекула СО обладает в 210 раз большим сродством к гемоглобину, чем кислород, и эта связь обратима. Сам СО не ядовит для тканей легких, причиняемый им вред вторичен и заключается в нарушении переноса кислорода к тканям, например, к ЦНС. Если поражение средней тяжести или тяжелое - больного интубируют.

Подозрение на ожог верхних дыхательных путей (охриплость голоса, ожог слизистой рта, носа) - являются показаниями к немедленной интубации больного, так как промедление приводит к невозможности интубации из-за развития отека. Только в том случае, когда нет возможности проделать назотрахеальную или оротрахеальную интубацию, прибегают к крикотиреидотомии.

Важным фактором нарушения механизма дыхания у ожоговых больных являются глубокие ожоги грудной клетки. При подобных ожогах необходимо немедленно принять меры. У этих больных следует провести интубацию даже в полевых условиях, если очевидно, что эвакуация больного будет продолжительной.

Снижение, интраваскулярного объема у больных с ожогами, от электрического тока в 20% случаев может привести к паралитическому илеусу, в результате чего может возникнуть резкое расширение желудка, приводящее к нарушению нормального расположения легких, вследствие чего возникает аспирация. Поэтому таким больным следует ввести зонд в желудок до нормализации деятельности пищеварительного тракта, которая произойдет довольно быстро при должном реанимационном лечении. Через зонд следует ввести вещества, нейтрализующие кислоты, или блокаторы рецепторов типа Н2. Последние обладают побочным действием, проявляющимся у взрослых в спутанности сознания, отрывочной речи и галлюцинациях.

Имеются сообщения о повышении температуры, изменении уровня креатинина, лейкопении, брадикардии и поносе.

Для того чтобы избежать шока в результате потери жидкости, электролитов и белков через ожоговую рану и из-за общей их утечки в случае тяжелых ожогов, есть необходимость в даче больному жидкости. Жидкость обычно следует давать детям с ожогами на неполную глубину на площади свыше 10% и взрослым с ожогами свыше 20%. При глубоких ожогах, или если больной не в состоянии пить, необходимо давать жидкости и при ожоговом поражении малой площади. При тяжелых ожогах, когда требуется дача жидкости, нужно начать с введения взрослым больным раствора Гартмана, согласно формуле Паркланда, в зависимости от площади, глубины поражения и веса больного.

Тканевой отек, образующийся под глубоким ожогом в конечностях или грудной клетке, мешает нормальному току крови, либо мешает нормальному расширению грудной клетки. Усиление давления в ткани, расположенной под глубоким ожогом в конечностях, способствует закупорке вен, а при дальнейшем подъеме давления закупорке артерий и возникновению синдрома, конечным результатом которого является некроз ткани. Показаниями для проведения эскаротомии через ожоговую зону являются: синюшность в дистальной зоне, не задетой ожогом; прогрессирующие парестезии; нестерпимые, не облегчающиеся глубинные боли. Припухлость и холод в дистальной зоне являются результатом отека и общей вазоконстрикции и не указывают на необходимость эскаротомии.

Наиболее надежным анализом для подтверждения васкулярного поражения является Допплер, хотя капиллярное наполнение также является надежным методом исследования. Подтверждение недостаточного тока крови или его постепенного снижения при проверке является четкой индикацией для немедленной эскаротомии. Эскаротомия является срочным действием, которое необходимо проделывать уже в приемном покое или в ожоговом блоке, не требующим общего или местного наркоза, т.к. в глубоких ожогах полностью отсутствует чувствительность. Разрезы должны проводиться через всю толщину ожога до поверхностной фасции. Разрезы локализуют по внешней и/или внутренней центральной линиям и в верхней конечности в положении супинации, при этом разрезы пересекают различные суставы.

Разрезы на пальцах проходят по большому пальцу, по внешней и/или внутренней стороне других пальцев при отключении передних пучков связки Клеланда, когда они расположены несколько выше средней линии, чтобы избежать поражения нейроваскулярных пучков.

Эскаротомию выполняют в грудной клетке от высоты ключицы до нижней границы грудной клетки в две передние аксиллярные линии. Когда глубокий ожог затрагивает брюшную стенку, следует добавить соединяющий параллельный разрез на уровне нижней границы грудной клетки. Глубокие ожоги шеи следует надрезать с двух сторон, а в половых органах по центральной задней линии. Возникшее при выполнении надрезов кровотечение можно остановить при помощи диатермии или немедленного наложения давящей повязки.

При глубоких ожогах, при которых поражены мышцы, при ожогах электрическим током или при ожоге в сочетании со сдавленной раной необходимо провести фасциотомию. При принятии решения о необходимости выполнения этой процедуры, можно воспользоваться определением внутрифасциального давления.

- Рекомендуем следующую статью "Интенсивная терапия ожоговой болезни"

Оглавление темы "Тактика хирурга при ожогах":