После оказания первой помощи, включающей смачивание физиологическим раствором или наложение сухой повязки, следует произвести усиленную чистку зоны поражения при помощи мягких хирургических детергентов под душем или в ванне Хаббарда (Hubbard), если это позволяет состояние больного, в противном случае чистку проводят в постели больного. Следует удалить большую часть обожженной кожи, вскрыть и прочистить волдыри, мелкие можно не вскрывать.

Эту процедуру следует проводить осторожно, чтобы уменьшить боль, хотя в случае необходимости можно добавить внутривенно аналгетики. Такого больного нельзя сразу оперировать под общим наркозом, т.к. это может вызвать кардиоваскулярный шок. Так как глубина ожога может быть установлена только через 24-48 часов, следует перевязать ожоговые раны таким образом, чтобы можно было без помех наблюдать за ожогами. Ввиду того, что в этот период инфицирование раны случается очень редко, можно наложить повязку, смоченную физиологическим раствором, хотя перевязка больших площадей (более 25%) может вызвать гипотермию, особенно у детей. Можно использовать бактерицидные мази, такие как бетадин или нитрофуразон.

Эти мази не окрашивают ожоговую область, т.о. нет трудностей в проведении оценки глубины поражения, при этом область поражения будет иметь антибактериальное покрытие. На область ожога следует наложить толстую стерильную повязку, хорошо впитывающую выделения. Консервативное лечение может проводиться двумя основными путями: энзиматическим освежением раны или наложением антибактериальной повязки. Энзиматическое освежение можно производить немедленно, после чего рану перевязывают с использованием антибактериальной мази, либо покрывают автолоскутом, гомолоскутом; синтетическими заменителями кожи.

Энзиматическое освежение раны в наши дни не используется широко, несмотря на сообщения о хороших результатах, т.к. оно основано на использовании смеси протеолитических ферментов, требующем постоянного наблюдения и многочисленных процедур до получения желаемого результата. Экспериментальное применение Debridase, представляющей собой смесь энзимов, добываемых из корней ананаса, для энзиматического освежения ожогов различного происхождения доказало свою эффективность при повторных контролируемых экспериментах. Большим преимуществом использования Debridase является точное "хирургическое" освежение некротической ткани, при этом не затрагиваются жизнено важные остатки дермиса и тканей, расположенных под кожей.

Это лечение можно проводить немедленно по поступлению больного в ожоговый блок, при этом лекарства, наложенные в виде герметической повязки, оставляют на 4 часа, после чего можно повторить процедуру либо продолжать лечение в соответствии с состоянием раны. Это лечение не вызывает сильного кровотечения и изменений в состоянии гемодинамики больного, даже если его применяли на обширной ожоговой поверхности. Это лечение очень эффективно, если оно проводится непосредственно после поражения, и если больному прежде не накладывалась повязка с сильверолом, т.к. ионы серебра затормаживают действие лекарства.

Антибактериальные препараты широко применяются с 60-х годов и включают Silverol, Sulfamylon, Silver Nitrate, а в последнее время также Flammacerium.

Silver Nitrate в концентрации 0,5% используется до сих пор, хотя в большинстве центров от него отказались. Жидкость используют посредством смачивания толстых повязок, накладываемых на ожоги. Вещество не обладает токсическим действием, не вызывает в данной концентрации реакцию со стороны тканей; устойчивых к нему штаммов бактерий не обнаружено. При контакте с ожоговой поверхностью препарат не вызывает чувства жжения или боли. Его недостатком является низкая способность к проникновению в обожженную кожу и гипонатриемия, в особенности при перевязке обширной площади, а также окрашивание ожога, повязки и одежды в черный цвет.

Sulfamylon в концентрации 5% используется при лечении инфицированных ожогов, либо на участках, в которых требуется как можно более глубокое проникновение для защиты глубинных анатомических структур, таких как уши и нос, либо при ожогах от электрического тока. Преимуществом является удобство в употреблении: он не пачкает и не мешает наблюдению за ожогом, не способствует возникновению устойчивых штаммов бактерий и не мешает движению суставов. Большим недостатком при лечении обширной площади является локальная боль при наложении вещества и подавлении им энзима Carbonic anhydrase.

Подавление энзима способствует возникновению метаболического ацидоза, который имеет большое значение для больных с легочными проблемами (вдыхание дыма, пневмония), из-за необходимости избавиться от СО2 посредством тахипноэ в попытке выработать компенсаторный респираторный алкалоз.

Silverol находит в наши дни наиболее широкое применение при лечении ожогов. Он обладает многими преимуществами, в том числе широким диапазоном действия. Сильверол не способствует возникновению устойчивых к нему штаммов бактерий, не вызывает боль и не мешает свободному движению суставов. В редких случаях наблюдается повышенная чувствительность к сильверолу, проявляющаяся в нейтропении, особенно у детей, хотя среди больных с этими побочными явлениями не обнаружена повышенная смертность. Другим недостатком является ограниченное проникновение в обоженную кожу и подавление процесса эпителизации. Использование сильверо-ла может проводиться по закрытому (повязка) или по открытому методу посредством наложения его на ожог 1-2 раза в день.

После очистки ожога и начала эпителизации лечение продолжают наложением повязки с мазью, содержащей 1% гидрокортизон и 0,5% неомицин, способствующей эпителизации посредством снижения гипергрануляции и ослабления местной реакции кожи.

Flammacerium представляет собой сочетание сильверола и нитрата натрия, определяющее проникновение вещества на всю глубину ожога и таким образом производящее стерилизацию. Это действие превращает ожоговый струп в своего рода биологическую повязку, дающую возможность отсрочить операцию до сбалансирования состояния больного или заживления участков-доноров. По сравнению с сильверолом вещество отличается более низкой способностью к побочным эффектам, таким как чувствительность или метгемоглобинемия. Имеются данные о том, что нитрат натрия обладает иммуностимуляторным эффектом, имеющим большое значение для ожоговых больных.

Важной лечебной стратегией является использование биологической повязки перед закрытием ожога аутолоскутом.

Повторные наложения этих повязок способствуют ослаблению инфекции в ране, что позволяет подготовить рану к закрытию. Наложение повязки на закрытую рану предотвращает дальнейшую потерю жидкости, электролитов и белков, уменьшает боль и защищает важные анатомические структуры до окончательного их закрытия лоскутом. Приживаемость биологической повязки является индикатором для определения приживаемости подсаженного лоскута и снижает необходимость в повторных операциях.

Наиболее часто используемой повязкой являются трупные аллографты (аллотрансплантаты). Эти лоскуты хранят в банке кожи в жидком азоте в 15% глицерине или другими способами. Недостаток этих повязок дороговизна и сравнительная малочисленность доноров.

Дешевым и эффективным заменителем является амнион, особенно если он используется для герметичного закрытия ожога.

Ксенографты - лоскуты из свиной кожи, являются дешевым и доступным заменителем, но их эффективность представляется спорной, особенно, когда речь идет о подавлении бактерий стимуляцией неоваскуляризации. Имеется определенный опыт в использовании дермиса телят, подвергнувшегося специальной консервации, но этот метод еще не нашел коммерческого применения.

Имеются синтетические заменители, такие как Biobrane, представляющие собой двухслойную повязку, внешним слоем которой является силикон, связанный с нейлоновым слоем, лежащем на "дермисе" из свиного коллагена Типа 1. Другим синтетическим заменителем является биламинарная повязка из силастического эпидермиса, положенного на "дермальный" слой из коллагена крупного рогатого скота. Коллаген держится в ране при помощи васкуляризации и служит как бы формой для образования неодермы. Внешний слой удаляется после "приживания" дермы, на которой расположен тонкий кожный лоскут или автологические культуры тканей.

Если больной может выдержать операцию под общим наркозом, то ожоги не на полную толщину и глубокие ожоги покрывают кожным лоскутом хирургическим путем. Больных с локализованными небольшими ожогами следует прооперировать, как можно раньше, чтобы по возможности сократить сроки госпитализации. Больных с обширными глубокими ожогами также следует прооперировать как можно раньше, чтобы улучшить их выживаемость и снизить опасность сопутствующих осложнений. Таких больных оперируют при отсутствии сепсиса сразу после их гемодинамического сбалансирования. Иссечение ожогового струпа производят дерматомом или ножом Humby до обнажения чистой кровоточащей ткани.

Кровотечение останавливают диатермией, салфетками, пропитанными раствором адреналина в физиологическом растворе 1:500 и приподнятием конечности с использованием при необходимости турникета. Ожоги, площадь которых превышает 15%, не освежают, чтобы не вызвать массивное неконтролируемое кровотечение, гиповолемию и гипотермию с удлинением времени операции. При глубоких ожогах, когда нужно сократить время проведения операции и одновременно уменьшить кровотечение, следует сорвать обоженный слой до обнажения глубокой фасции. Перед операцией следует удостовериться, что область ожога подготовлена, повторными биопсиями и культурами ткани, взятыми из раны.

Присутствие стрептококка в культуре ткани в любой концентрации является показанием к отсрочке операции и продолжению местного лечения до полного уничтожения стрептококка, т.к. кожные лоскуты к нему чувствительны.

Следует взвесить профилактическую дачу антибиотика перед операцией, чтобы уменьшить опасность сепсиса из-за бактериемии, возникшей во время операции, и продолжить лечение антибиотиком 72 часа после операции. Возможно повторно оперировать больных через каждые 5-7 дней с учетом устойчивости их состояния, чтобы освежить и закрыть ожоги как можно скорее гомолоскутами, которые впоследствии следует заменить. Можно повторно брать кожу с участков-доноров через 7-10 дней, если область поражения обширна, а источников кожи мало. Можно повторять эту процедуру два-три раза в зависимости от толщины кожи участка-донора. В случаях, когда кожи на участках-донорах недостаточно, следует предпочесть функциональность эстетике. Сначала нужно покрывать функциональные участки, прежде всего на лице (особенно веки), шею, руки и подвижные части суставов. При накладывании кожи на лице следует обратить внимание на непрерывность покрытия, чтобы не получилось заплат. Следует по возможности избегать использования продырявленных лоскутов в отношении, превышающей 1:1,5, т.к. промежутки закрываются путем эпителизации, что приводит к стягиванию лоскута.

Новым подходом в лечении обширных ожогов является использование аллографтов в сочетании с циклоспорином. По крайней мере, в одном эксперименте трансплантат прижился, несмотря на прекращение дачи циклоспорина. Сходным подходом является "ползущее замещение" (creepiug substitution), принцип которого заключается в комбинированном наложении автографтов и аллографтов совместно с дачей циклоспорина. Было обнаружено, что процесс отторжения замедляется благодаря циклоспорину и возможно замещение клеток аллографта растущими клетками, когда кожные компоненты являются каркасом для образования неодермы. Среди больных, получивших лечение циклоспорином, не обнаружено повышенной смертности.

Ожоговые больные находятся на протяжении многих недель в состоянии гиперметаболизма и гипердинамики, в 2 раза превышающем основной уровень, и продолжающемся до полного излечения ожоговых ран. Ускорение метаболизма, также как и повышение температуры, происходит в результате изменения точки равновесия в "термостате" гипоталамуса из-за сильного стресса, в котором находятся эти больные, посредством интерлейкинов, выделяемых в больших количествах. Существует прямая связь между уровнем гиперметаболизма и глубиной и площадью ожога. Высокие уровни стрессовых гормонов, таких как HGH, глюкагон, кортизол и катехоламины, наряду с подавлением выделения инсулина и ослаблением чувствительности к нему рецепторов повышают уровень глюкозы и распад белков для синтеза глюкозы в печени. Происходит усиленный распад жиров посредством окисления жирных кислот, но это не предохраняет белки от распада. Дача больному соответствующего количества глюкозы предохраняет белки от распада для образования глюкозы в отличие от дачи интралипидов, не являющихся достаточной защитой.

Следует помнить, что выделение азота с мочой остается высоким и без гипералиментации, что является свидетельством сниженного синтеза белков и их усиленного распада. Состояние гиперкатаболизма без поддержки питанием может быстро привести к ослаблению организма больного, сепсису и смерти. Потеря 10% веса может привести к замедлению заживления ран и подавлению иммунной системы. Потеря более 30% веса очень быстро приводит к смерти, т.к. ослабление дыхательных мышц снижает вентиляцию легких и способствует развитию тяжелых легочных инфекций.

Дача больному высококалорийной диеты может проводиться в сочетании с другими средствами, цель которых - замедление метаболизма. К таким средствам, которые способствуют снижению выделения катехоламинов и уменьшению катаболизма, относятся снятие болей, назначение седативных препаратов, нагревание помещения до 32-34 градусов. Дачу вышеупомянутых средств можно осуществить только убедившись в отсутствии у больного гипоксии и/или гиповолемии, причем назначенная эффективная доза должна быть как можно более низкой. Гипералиментацию следует начать как можно раньше, как только это позволит состояние больного, обычно это возможно через 3-4 дня после ожога, с исчезновением паралитического илеуса. При ожогах, площадь которых превышает 30%, необходимо ввести зонд для дачи больному всех необходимых калорий, т.к. больной не способен принимать перорально 5000 калорий в несколько приемов. Питание больного через зонд лучше проводить в течение всех суток при помощи автоматической подачи пищи.

При тяжелых поражениях, требующих повышенного потребления калорий, часть калорий следует вводить внутривенно, иногда через центральную вену, особенно если состояние больного не позволяет ввести зонд. Рекомендуется добавлять 1000 калорий при повышении температуры на 1°С. Внутривенная гипералиментация требует постоянного контроля уровней глюкозы в крови и в моче и осмолярности крови. Необходимо менять место инфузии, либо сменять всю инфузию каждые 3 дня. Нерегулируемая гипергликемия является ранним признаком развивающегося сепсиса и требует идентификации источника инфекции, который может быть даже в самой инфузионной системе.

Сравнительно новым методом при алиментарном лечении является очень ранняя поддержка питанием. Этот метод основан на том, что тонкий кишечник сохраняет свою перистальтику даже сразу после ожога. Поэтому можно обойти бездействующий желудок при дренировании зондом посредством введения специальной трубки в двенадцатиперстную кишку, и таким образом кормить больного уже в первые часы после его первичной стабилизации. Исследования показывают, что у больных с ожогами, превышающими 40%, уже через 10 дней был достигнут положительный белковый баланс, и уровень белка держался в пределах нормы. Пища дается в виде основных компонентов, позволяющих быстрое всасывание и усвоение, хотя подобное кормление больного требует постоянного наблюдения для предотвращения осмотического поноса.

Существуют различные формулы для определения потребности в калориях у ожоговых больных. Простая доступная формула - формула Куррери (Curreri), по которой рассчитывают потребность взрослого в калориях, исходя из 25ккал/кг + 40ккал/% ожога, для детей до 12 лет основная потребность калорий рассчитывается по формуле 60 ккал/кг. Количество необходимого белка рассчитывается исходя из соотношения соответственно 1:120 и 1:150 азот-калории (1г азота=6,25г белка). В качестве индекса можно рассчитать потребность в азоте по формуле 20г на 1 м2 поверхности тела в течение первого месяца.

Рекомендуется 2-4% ежедневной потребности в калориях давать в виде линолевой кислоты. Эффективность лечения определяется посредством взвешивания больного, измерения подкожного жирового слоя и измерения азотного баланса по уровням в моче и крови. Ни один из этих методов не надежен сам по себе, поэтому следует все эти методы соотнести с состоянием больного.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при осложнениях ожоговых ран"

1. Тактика хирурга при сосудистой опухоли кожи
2. Механизмы развития ожоговой болезни - патогенез
3. Классификация ожогов (патоморфология)
4. Первая помощь при ожоге (первичная обработка ожога)
5. Неотложная помощь при ожоге и лечение ожоговых ран в первые дни
6. Интенсивная терапия ожоговой болезни
7. Принципы местного лечения ожога - мази, препараты
8. Тактика хирурга при осложнениях ожоговых ран
9. Тактика хирурга при электрических ожогах - лечение
10. Тактика хирурга при химическом ожоге (неотложная помощь, лечение)