Лечение в ожоговом блоке. Реанимация жидкостью в первые сутки проводится раствором Гартмана. Существует несколько вариантов дачи жидкости в первые 24-48 часов, но следует подчеркнуть, что все они относятся к основным методам лечения, поэтому следует следить за реакцией больного как за индикатором эффективности. Скорость выделения мочи должна быть 1 мл/кг/час у детей при весе до 30 кг или 30-50мл/час у взрослых.

Наиболее широко принятая формула - 4 мл/1% ожога/1 кг веса в первые 24 часа, начиная с момента поражения, а не с момента начала лечения. Расчет объема жидкости для младенцев и детей так же делают на основе 4 мл. Скорость введения составляет до половины всего объема в первые 8 часов от момента ожога и равномерное введение остального количества в последующие 16 часов. Детям весом до 30 кг (1-2 года), к этому рассчитанному количеству следует добавить ежедневную норму жидкости в виде раствора Гартмана.

Ввиду общей потери жидкости не следует в первые 24 часа давать коллоидные жидкости, хотя некоторые исследования показывают, что можно начать дачу жидкости уже через 12 часов. Коллоидные жидкости дают в виде раствора альбумина в количестве 0,5 мл./5% ожога/1 кг веса тела. Следует избегать введения плазмы, кроме случаев, когда имеется тенденция к кровоточивости. Дача плазмы возможна также в случаях, если нет альбуминового раствора, в подобном случае доза составляет 250 мл/10% ожога.

Количество жидкости в последующие 24 часа после поражения включает дачу коллоидных растворов в количестве, рассчитанном в зависимости от процента ожога, исходя из 0,3-0,5 мл. альбумина/% ожога/1 кг веса тела (до 50% ожога, 50-70% и свыше 70%). Помимо этого следует дать раствор глюкозы или кристаллоидов в количестве, позволяющем сохранить нормальное выделение мочи и сохранение нормального уровня электролитов, особенно натрия в концентрации 140 мэкв/л. Нет необходимости в даче добавочного количества калия в первые дни лечения.

Добавление калия важно с началом анаболической стадии, в то время как в процессе первичной катаболической стадии уровень калия обычно в норме или повышен.

Часть ожоговых больных нуждаются в жидкости в количестве, превышающем рассчитанное по программе дачи жидкости в соответствии с площадью поражения. Это обычно больные с очень обширными ожогами, ожогами от электрического тока и ожогами с синдромом сдавления, общим для которых является гемоглобинурия и ми-оглобинурия, при которых необходимо подщелачивание мочи, дача маннитола и постоянное наблюдение.

Это касается также больных, у которых ожоги сопровождаются ранениями, вследствие чего они потеряли много крови. Другая группа больных, нуждающихся в дополнительном количестве жидкости, это больные, у которых реанимационное лечение начато с опозданием, или больные, страдающие от вдыхания дыма, хотя с последними надо быть очень осторожными и постоянно следить за дыхательной функцией.

Важно следить за уровнем глюкозы в крови у детей, чтобы быть уверенными, что нет резкого падения уровня, т.к. количество гликогена у них ограничено, поэтому через 24 часа можно наблюдать падение уровня глюкозы. В подобных случаях к программе дачи жидкостей следует добавить раствор глюкозы.

Больным диабетом в несбалансированном состоянии следует избегать дачи растворов, содержащих глюкозу, могущих вызвать осмотическое выделение мочи, а также назначения гипертонических растворов, могущих вызвать гиперосмотическую кому. Следует следить за уровнем калия у больных, получающих лечение глюкозой и инсулином.

Наблюдение за общим состоянием больного должно проводиться не реже раза в час, чтобы суметь оценить эффективность лечения. Ожоги с площадью свыше 40% характеризуются переходом больших количеств жидкости в различные отделы тела, поэтому такие больные требуют постоянного неотступного наблюдения. Спутанность сознания и агрессивность у ожогового больного могут быть вызваны гиповолемией, а тахипноэ и тревожное состояние могут происходить от гипоксемии.

Тахикардия (100-120) - довольно частое явление у ожоговых больных, даже в тех случаях, когда по другим показателям видно, что они получают хорошее реанимационное лечение. Наблюдение за выделением мочи необходимо для оценки реанимационного лечения жидкостью, кроме вышеупомянутых больных, поэтому следует вставить больным катетер в мочевой пузырь, что позволит вести точное наблюдение.

Наблюдение за гемодинамическими параметрами обычно не является необходимостью, хотя введение центрального венозного катетера может помочь, особенно у больных, дача жидкости которым отличается от рассчитанной программы. Катетер Сван-Ганса следует вводить больным с малым кардиопульмонарным резервом или больным, у которых потребность во введении жидкости превышает более чем на 150% рассчитанное количество, а также больным, вдохнувшим большое количество дыма, у которых может наступить внезапное подавление сердечной деятельности. Эффективность искусственного дыхания у таких больных должна постоянно контролироваться анализом газов крови.

У таких больных следует также следить за уровнем гемоглобина и гематокрита, РТ/РТТ, электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина, осмолярности крови и мочи, а также за удельным весом мочи, соотношением сахар/ацетон, кислотностью и количеством гемоглобина, если необходимо. Важно помнить, что первичные лабораторные анализы будут в пределах нормы в полном противоречии с тяжестью ожогов, и предыдущие патологические состояния будут лежать в основе лабораторных данных, выходящих за пределы нормы.

Ожоговым больным следует избегать давать антибиотики в профилактических целях, т.к. в острой стадии бактериальная инфекция встречается чрезвычайно редко, и применение антибиотиков может вызвать возникновение устойчивых штаммов. Антибиотики следует давать только на основании антибиограммы посевов крови, мочи, слюны, отделяемого дренажа, либо если состояние больного дает основание подозревать сепсис. Бактериологические анализы отделяемого из различных источников больного следует проделать уже в первый день, особенно у больных с тяжелыми ожогами. Первым патогенным микробом у ожоговых больных обычно является бета-гемолитический стрептококк.

Введение антитетануса следует проводить в соответствии с состоянием иммунной системы больного, которое необходимо выяснить. 0,5 мл. Toxoid следует давать в обязательном порядке. Если прошло более 10 лет со дня последней вакцинации больного, следует ввести ему 250-500ед. иммуноглобулинов.

Следует поощрять больных с нарушенным дыханием откашливаться и проделывать дыхательные упражнения под наблюдением физиотерапевта при частой смене положения тела. Следует отсасывать обильные бронхиальные выделения; твердые выделения можно удалять при помощи бронхоскопа. Увлажненный кислород дается в соответствии с показаниями газов артериальной крови. Если установлен бронхоспазм, следует назначить бронхорасширяющие средства при помощи распылителя или внутривенно. Если бронхорасширители неэффективны, следует дать стероиды.

Интубация является последним средством для больных с явной дыхательной недостаточностью, с гипоксемией, гиперкарбией и усиливающимся тахипноэ. Использование положительного давления (PEEP) при искусственном дыхании устанавливают в соответствии с разностью концентрации вдыхаемого и артериального кислорода (А - аД02) при постоянном контроле сердечной деятельности, особенно у кардиологических больных.

Наблюдение над больными с искусственным дыханием сопровождается проведением рентгеновских снимков грудной клетки, иногда ежедневно, если больной в остром состоянии, проверкой газов крови и дыхательной функции. Отсоединение от аппарата искусственного дыхания должно производиться, как можно раньше.

Пневмония является наиболее частым осложнением от вдыхания дыма. Первое лечение антибиотиками после установления диагноза должно проводиться в соответствии с частотой появления патогенов в данном лечебном заведении, а затем следует его изменить в соответствии со специфической чувствительностью патогенов, выделенных в посеве.

- Рекомендуем следующую статью "Принципы местного лечения ожога - мази, препараты"

1. Тактика хирурга при сосудистой опухоли кожи
2. Механизмы развития ожоговой болезни - патогенез
3. Классификация ожогов (патоморфология)
4. Первая помощь при ожоге (первичная обработка ожога)
5. Неотложная помощь при ожоге и лечение ожоговых ран в первые дни
6. Интенсивная терапия ожоговой болезни
7. Принципы местного лечения ожога - мази, препараты
8. Тактика хирурга при осложнениях ожоговых ран
9. Тактика хирурга при электрических ожогах - лечение
10. Тактика хирурга при химическом ожоге (неотложная помощь, лечение)