После анестезии рассекается легочная связка и медиастинальная плевра, выделяется пищевод выше опухоли и берется на держалку. Область самой опухоли мы выделять обычно не спешим. Начиная от hyatus oesophageus, пересекается ножка и рассекается диафрагма почти до грудной стенки; через разрез ее широко вскрывается брюшная полость, производится ревизия ее органов в отношении наличия метастазов и прорастания опухоли в соседние органы.
Правда, нельзя сказать, что условия для ревизии живота хорошие, так как доступ для этого недостаточен.

Следующим моментом является мобилизация верхнего отдела желудка. Для этого первоначально нужно войти в полость малого сальника, рассекая короткие желудочные артерии между дном желудка и селезенкой, но с сохранением art. gastroepiploica dextra. Затем, потягивая за желудок, мы доходим до малой кривизны, мобилизуем ее, начиная от пищевода, перевязываем левую желудочную артерию, отходим, таким образом, от поджелудочной железы.

Если опухоль небольшая, то можно вести всю мобилизацию со стороны пищевода, выделяя одновременно опухоль. Если опухоль большая, то лучше не торопиться с ее окончательным выделением и подходить к ней одновременно сверху со стороны пищевода, и снизу со стороны желудка так, чтобы, инфильтрируя клетчатку новокаином, отделить опухоль без вскрытия правой плевральной полости.

Мобилизовав нижний отдел пищевода вместе с опухолью и верхний отдел желудка, производим резекцию кардии. Для этого накладывается почечный зажим на пищевод на 5—6 см над верхним краем опухоли и паеровский жом на желудок в поперечном или косом направлении, определяя таким образом границы резекции. На дистальный отдел желудка накладывается мягкий жом.

Затем скальпелем отсекаем желудок по паеровскому жому и ушиваем его культю непрерывным кетгутовым швом через все слои, а потом накладываем второй ряд серомускулярных швов. После ушивания периферической культи желудка она выводится в плевральную полость и подводится к пищеводу. Методика пищеводно-желудочного анастомоза видна из рисунка. Передняя стенка пищевода фиксируется четырехугольником серомускулярных швов к задней стенке культи желудка.

Затем делается разрез стенки желудка, отсекается пищевод и накладывается анастомоз с применением тонких кетгутовых одиночных швов через все слои. Прикрывание передней линии швов производится окутыванием дупликатурой желудочной стенки. Несомненно, полезной является пилоропластика.

По окончании анастомоза зашивается отверстие в диафрагме с оставлением участка в 6—8 см, через который проходит желудок, фиксируемый в диафрагме отдельными швами. Культя желудка несколькими швами подшивается к медиастинальной плевре. В брюшную полость перед наложением последних швов вводится пенициллин. Плевральная полость дренируется. Рана грудной стенки зашивается обычным образом, с дренажной трубкой.

При значительном распространении опухоли по желудку вниз, чрезплевральные операции выполняются, как тотальные гастроэктомии. При пользовании задним разрезом некоторые трудности представляет мобилизация желудка и ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Нужно учесть, что тотальные гастроэктомии встречают затруднения также в отношении наложения анастомоза. Поскольку мы свободно отсекаем значительные участки пищевода выше опухоли, то петля тощей кишки бывает иногда слишком короткая для того, чтобы наложить анастомоз с окутыванием нижнего отрезка пищевода.

В этих случаях приходится мобилизовать петлю кишки так же, как это делается при эзофагопластике, с пересечением нескольких радиальных сосудов. Петля кишки при этом удлиняется на 7—10 см, что позволяет наложить анастомоз без натяжения. Поскольку питание кишки осуществляется с обоих концов, нарушения кровообращения не наблюдается.
Методики операций, применяемые другими хирургами, в общих чертах соответствуют описанной выше и отличаются другими доступами.

- Читать далее "Паллиативные чрезплевральные операции. Осложнения чрезплевральных операций"