Варианты строения бронхов практически никогда не встречаются, и если мы иногда наблюдаем высокое слияние верхнего и нижнего долевых бронхов, то это объясняется смещением средостения в результате патологических изменений.

Попытки анатомов подчеркивать большую вариабильность строения корня легкого нам кажутся тем более несостоятельными, что они изучают их на трупах, в большинстве случаев не имеющих патологических изменений в пределах корня. Практическим хирургам приходится сталкиваться с рядом выраженных отклонений от нормы, вызванных патологическими процессами, и эти изменения более значительны, чем те нормальные варианты, на которых настаивают анатомы.

Прежде всего приходится сталкиваться с большим развитием спаек, которые совершенно запаивают бронхи и легочные сосуды. Затем в пределах корня бывает выраженное гиперплазирование лимфатических узлов, вызывающее значительные перемещения одних элементов корня по отношению к другим, отдаление легочных вен от артерии или артерии от бронхов. Когда лимфатические узлы петрифицируются, то наблюдается такое интимное спаяние сосудов и бронхов, что при попытке разделения их разрывается стенка сосуда.

Смещение средостения в результате ателектаза и фиброза больного легкого может значительно изменить отношение его к элементам средостения. Так, например, с правой стороны наблюдается смещение вглубь грудной полости верхней и нижней полых вен: значительное смещение вправо трахеи, которая вдается в правую плевральную полость; смещение пищевода, располагающегося в этих случаях не спереди, а значительно правее позвоночника. При фиброзе и ателектазе левого легкого аорта может быть отделена от позвоночника слоем клетчатки до 1 см и больше; трахея, с которой мы обычно не сталкиваемся, оперируя слева, в этих случаях перемещается и соприкасается с легким. Особенно далеко смещается левая подключичная артерия, которая при пневмолизе зачастую отделяется с легким и может быть повреждена.

Хирург, который оперирует больного с резким уменьшением легкого в результате фиброза или ателектаза, должен иметь в виду возможность встретиться с ненормальным расположением органов средостения потому, что в противном случае он может выделить их вместе с легким и повредить при отсечении.

Пневмонэктомия через задне-боковой доступ

3адне-боковой доступ. После вскрытия плевральной полости производится внутригрудная анестезия путем введения новокаина по задней поверхности бронха, а также инфильтрации переднего средостения, с подведением иглы между бронхом и v. azygos справа, или между бронхом и легочной артерией слева. Анестезируются также изнутри, с помощью изогнутой иголки, все доступные межреберья. Обработка корня начинается с рассечения переходной складки плевры с помощью скальпеля или диатермии.

Последующий порядок операции может быть различным; сначала обрабатываются элементы корня легкого, а потом разделяются сращения или, наоборот, —сначала легкое полностью выделяется из спаек, а затем пересекаются сосуды и бронх. Оба варианта имеют достоинства и недостатки. Если начинать с обработки корня, то предотвращается попадание гнойной мокроты из больного легкого в здоровое, что имеет немаловажное значение у больных с абсцессами легких, оперируемых под наркозом. Исключается также опасность воздушной эмболии, поскольку легочные вены перевязываются рано. Однако пересекая корень легкого вначале, мы «сжигаем свои корабли» и должны обязательно закончить операцию, сколь бы прочны ни были сращения, так как оставлять легкое с пересеченными сосудами опасно из-за возможности резкого переполнения его кровью. Правда, при непосредственной опасности для жизни больного можно пойти и на эту крайнюю меру, что доказано одним из наших наблюдений.

Таким образом, при этом варианте расчленение операции на два этапа из-за спаек является затруднительным, и, добиваясь во что бы то ни стало удаления легкого, когда пересечен корень, можно вызвать у больного смертельный шок.

Мы всегда пользуемся вторым вариантом,— когда вначале разделяются все сращения, а потом обрабатывается корень легкого. Если возникает шок, то операцию можно прекратить и спокойно закончить через несколько дней. Опасность затекания мокроты в здоровое легкое вполне реальна, и поэтому в случаях применения наркоза мы сначала накладываем провизорный зажим на бронх, потом разделяем спайки и заканчиваем операцию обработкой корня.

Что касается методики разделения сращений, то описать ее довольно трудно. Плоскостные спайки разделяются тупо и остро после инфильтрирований грудной стенки новокаином, даже если применяется наркоз (П. А. Куприянов). При легочном туберкулезе в затруднительных случаях почти всегда удается экстраплевральный пневмолиз, позволяющий обойти сращения. У больных с гнойными заболеваниями легких этот прием мало применим из-за прорастания соединительной тканью межреберных мышц и надкостницы ребер.

Для экстраплеврального выделения легкого париетальную плевру надсекают по краю сращений и затем тупо, пальцем или тупфером, ее отслаивают от внутригрудной фасции на всей территории массивных сращений. Расширять пневмолиз больше, чем это необходимо, не следует, так как это увеличивает опасность кровотечения.

Б. К. Осипов для выделения легкого применяет рассечение спаек электроножом. Мы широко пользуемся диатермией для коагуляции кровоточащих сосудов, остающихся после разделения спаек.

- Читать далее "Методика обработки культи бронха. Аппараты для обработки бронхов"