Боковая торакотомия. Выбор доступа в торакальной хирургии

Боковым разрезом в нашей стране никто не пользовался, за исключением А. Т. Лидского в Свердловске. В Европе боковой доступ очень распространен.
Больного укладывают на здоровый бок, руку с больной стороны фиксируют на специальной подставке в положении отведения не менее чем под прямым углом, под здоровый бок подкладывают плоский валик, чтобы расширить межреберья на больной стороне.

Анатомические слои здесь такие: большая и малая грудные мышцы спереди, зубчатая — посередине, широкая и частично ромбовидная и трапециевидная — сзади. При этом доступе можно избежать повреждения больших мышц или ограничиться рассечением только их края.

Кожный разрез ведется приблизительно по ходу 4-го ребра, огибая снизу угол лопатки. Он начинается от l. mammilaris и заканчивается на l. paravertebralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, латеральные края большой грудной и широкой мышц. Редко приходится надсекать края трапециевидной и ромбовидной мышц. Рану раздвигают с отведением угла лопатки кверху. Обнажают ребра.

Вскрытие плевральной полости можно провести по межреберью или с резекцией одного ребра. При боковом доступе можно получить широкую рану простым рассечением межреберья без резекции и без пересечения ребер, особенно у молодых людей, потому что здесь ребра раздвигаются в месте их наибольшей смещаемости.
Плевральную полость вскрывают по 4-му межреберью, а для некоторых целей по 3-му.

этапы и последовательность торакотомии

Не случайно разные хирурги применяют различные доступы, отдавая предпочтение тому или иному в течение всей своей работы. Это говорит о том, что через любой из доступов можно успешно оперировать на легких, и предпочтение одного другому часто определяется привычкой хирурга. Но все-таки нельзя сказать, что эти доступы во всех отношениях равнозначны. Те из наших хирургов, которые оперируют под наркозом, применяют исключительно передне-боковой доступ, хирурги, оперирующие под местной анестезией, за исключением А. А. Вишневского, пользуются задне-боковым доступом.

Через задне-боковой доступ гораздо удобнее производить местную, особенно внутригрудную анестезию, так как иннервация в грудной стенке осуществляется нервами, идущими со стороны спинного мозга, а внутренности иннервируются симпатическим стволом и вагуссм, проходящими тоже сзади.

Преимуществом переднего разреза является удобство для проведения наркоза, потому что лицо больного доступно для введения интратрахеальной трубки и наблюдения за рефлексами. Это, однако, не значит, что под наркозом нельзя оперировать через задний доступ. Интратрахеальная трубка вводится в положении больного на спине, затем больного поворачивают на живот, оставляя голову повернутой набок. Если под грудь подложить подушку, то шея не будет перегибаться. Оверхольт, проделавший много сотен операций под наркозом, всегда пользуется задне-боковым разрезом.

Вторым критерием для сравнения доступов является удобство обработки корня легкого. Что касается анатомической характеристики доступов по отношению манипуляций на корне, то передний доступ удобнее, потому что элементы корня легкого ближе располагаются к передней стенке, чем к задней. Однако, несмотря на более поверхностное расположение корня, обработка его с переднего доступа не представляет преимуществ, так как плоскость, проведенная перпендикулярно к направлению основных элементов корня, обращена кзади, а не кпереди. Кроме того, при переднем доступе корень в значительной степени прикрывается сердцем, не только с левой, но и с правой стороны.

В отношении обработки отдельных элементов корня передний доступ обладает тем преимуществом, что позволяет сразу перевязать легочные сосуды и тем уменьшить кровотечение. Зато через задний доступ можно сразу выделить и зажать бронх и исключить возможность попадания мокроты из больного легкого в трахею. И то и другое преимущество имеют значение. В некоторых случаях, если, например, мы оперируем при опасности кровотечения, нам выгоднее перевязать сначала легочные артерии; в другом случае, если мы оперируем при большом количестве мокроты, то целесообразнее сначала пережать бронх.

Откашливание мокроты: при заднем операционном доступе и горизонтальном положении больного направление трахеи от бифуркации до гортани идет сверху вниз и мокрота легко отходит по силе тяжести. При положении больного на спине, наоборот, гортанный конец трахеи находится выше бифуркации и откашливать мокроту приходится против силы тяжести, что требует больших усилий от больного.

- Читать далее "Флотирование средостения. Травматичность и герметичность разрезов в торакальной хирургии"

Оглавление темы "Техника операция на легком":
1. Боковая торакотомия. Выбор доступа в торакальной хирургии
2. Флотирование средостения. Травматичность и герметичность разрезов в торакальной хирургии
3. Перевязка легочной артерии. Показания и техника перевязки легочной артерии
4. Пневмонэктомии. Обезболивание и доступ при пневмонэктомии
5. Правосторонняя пневмонэктомия. Техника пневмонэктомии справа
6. Корень левого легкого. Варианты строения левой легочной артерии
7. Трудности выделения корня легкого. Пневмонэктомия через задне-боковой доступ
8. Методика обработки культи бронха. Аппараты для обработки бронхов
9. Перевязка сосудов корня легкого. Техника обработки сосудов корня легкого
10. Плевризация. Техника плевризации культи корня легкого

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: