Правосторонняя пневмонэктомия. Техника пневмонэктомии справа

Корень легкого прикрыт переходной складкой плевры, опускающейся на легкое со средостения. С головного конца корень окружен со всех сторон плеврой, с каудального конца расположена легочная связка, идущая до диафрагмы.

Рассечением переходной складки обнажаются те или иные элементы корня— в зависимости от выбора оперативного доступа. При заднем доступе ближе всех предлежит бронх, впереди от него и чуть-чуть выше располагается легочная артерия, в каудальном направлении, отступя от края бронха на 1 см нижняя легочная вена, кпереди от бронха и немножко каудальнее расположена верхняя легочная вена.

С таким расположением мы сталкиваемся в подавляющем большинстве случаев. Тем не менее, в зависимости от типа телосложения и ширины грудной клетки, а также положения сердца (вертикальное или горизонтальное), несколько изменяется взаиморасположение элементов корня, так же, как и основные геометрические показатели. У людей с астеническим телосложением корень вытянут и толщина его уменьшена, при этом легочная артерия иногда значительно выходит своими краями за верхний край бронха. Нижняя легочная вена у людей с астеническим телосложением расположена от нижнего края бронха на расстоянии приблизительно 2 см; наоборот, у людей с короткой грудной клеткой, с горизонтальным сердцем длина корня невелика, а ширина значительная, в таких случаях все элементы корня близко группируются около бронха, между ними в передне-заднем направлении расстояние будет меньше, чем у людей астенического телосложения.

Если подходить с передней поверхности корня правого легкого, то вид будет обратный. Предлежит на месте переход гай складки легочная вена с ее ветвью, рядом с ней, но выше располагается легочная артерия, кзади лежит бронх, кзади и ниже находится нижняя легочная вена.

Таким образом, из заднего доступа мы можем по рассечении переходной складки обработать бронх и перевязать нижнюю легочную вену; артерия и верхняя легочная вена становятся доступными только после пересечения бронха. Наоборот, из переднего доступа мы более или менее легко можем перевязать верхнюю легочную вену и легочную артерию, и только после этого можно обработать бронх. Нижняя легочная вена плохо доступна для перевязки, и мы получаем к ней доступ только после рассечения артерии, вены и бронха.

пневмонэктомия

Чтобы не возвращаться к правому легкому, рассмотрим схематично медиастинальную поверхность, что граничит с элементами корня. В пределах корня легкого, покрытого плеврой, кзади к легочной вене предлежит пищевод с проходящим по нему блуждающим нервом, от которого идут веточки к бронхиальному сплетению, к задней поверхности бронха. Вверху корень легкого окружен непарной веной, которая вливается в верхнюю полую вену тотчас кпереди от места расположения легочной артерии. Снизу корень ограничен валиком перикарда, за которым находится правое предсердие. Бронхиальные артерии группируются около бронха в количестве от двух до пяти. Они подробно исследованы Н. П. Бисенковым. Различают верхние, нижние, передние и задние бронхиальные артерии соответственно расположению их на поверхностях главных бронхов.

Лимфатические узлы группируются около бронхов, располагаясь выше, ниже и впереди от него. Часто они почти полностью прикрывают нижнюю легочную вену.
Выше корня легкого в переднем средостении прямо под плеврой расположена верхняя полая вена, по ней проходит диафрагмальный нерв, кзади от нее через медиастинальную плевру можно прощупать кольца трахеи, и еще кзади, значительно глубже, располагается правая стенка пищевода.

Справа в верхнем отделе средостения блуждающий нерв лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Ниже бифуркации он идет по наружной поверхности пищевода и кзади от корня легкого.

В нижнем отделе средостения, т. е. ниже линии, проведенной через бронх, медиастинальную поверхность составляет сзади непарная вена, легочная связка, нижняя полая вена и дальше до'самой грудной стенки —правая поверхность перикарда. Пищевод проходит около позвоночника кпереди от непарной вены, но он находится в глубине и лишь редко непосредственно прилежит к медиастинальной плевре. Однако помнить о нем нужно, так как нередко бывают случаи повреждения пищевода, подтянутого спайками к легкому. Диафрагмальный нерв проходит по 1—2 см кпереди от корня по перикарду и затем спускается на диафрагму по нижней полой вене, которая в большей или меньшей степени вдается в просвет правой плевральной полости. Блуждающий нерв в нижнем средостении не виден; симпатический ствол проходит по всей длине груди, располагаясь на головках ребер.

О всех этих образованиях нужно помнить при разделении сращений, особенно при экстраплевральном выделении легкого, так как вместе с ним можно выделить верхнюю полую вену или повредить нижнюю над диафрагмой.

- Читать далее "Корень левого легкого. Варианты строения левой легочной артерии"

Оглавление темы "Техника операция на легком":
1. Боковая торакотомия. Выбор доступа в торакальной хирургии
2. Флотирование средостения. Травматичность и герметичность разрезов в торакальной хирургии
3. Перевязка легочной артерии. Показания и техника перевязки легочной артерии
4. Пневмонэктомии. Обезболивание и доступ при пневмонэктомии
5. Правосторонняя пневмонэктомия. Техника пневмонэктомии справа
6. Корень левого легкого. Варианты строения левой легочной артерии
7. Трудности выделения корня легкого. Пневмонэктомия через задне-боковой доступ
8. Методика обработки культи бронха. Аппараты для обработки бронхов
9. Перевязка сосудов корня легкого. Техника обработки сосудов корня легкого
10. Плевризация. Техника плевризации культи корня легкого

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: