Отдаленные результаты АКШ и КЭ. Этапная АКШ, КЭ и АББШ

Отдаленные результаты операций на коронарных и брахиоцефальных артериях мы изучили у 82 (84,5%) пациентов, выписанных из клиники. Информацию о течении отдаленного периода наблюдений собирали во время повторных посещений пациентом лечащего кардиолога и ангиопевролога, при повторных поступлениях больных в отделение для этапной реконструкции различных артериальных регионов и с помощью телефонного опроса.

Срок наблюдения колебался от 7 до 72 месяцев и составил в среднем (38,4 ± 13,7) месяца. В течение этого периода времени 5 больным выполнили повторные операции: 3 пациентам по поводу рецидива стенокардии произвели повторное АКШ, причем одному из них одномоментно с контрлатералыюй КЭ, 2 больным - повторную реконструкцию ВСА из-за ее тромбоза. Одному пациенту произвели коронарную ангиопластику с интракоронарным стентированием. В отдаленном периоде 15 % больным выполнили различные операции на вертебробазилярном бассейне: резекцию левой подключичной артерии с имплатацией в общую сонную артерию 8, соноподключичное шунтирование - 3, реимплантацию позвоночных артерий в поключичпую - 4. Двум пациентам спустя 11 и 16 месяцев соответственно произвели контрлатеральную КЭ после первичного выполнения АКШ + КЭ из-за рецидивов ГИЛ, 3 больным выполнили экстраиптракраниальный микроанастомоз. Одному пациенту произвели резекцию аневризмы брюшного отдела аорты спустя 3 месяца после проведения одномоментной операции АКШ и КЭ. Реконструктивные операции на АНК потребовались 13 больным: вмешательства на аортоповздошном и бедренно-нодколенных сегментах - 8 больным, поясничная симпатэктомия - 4 и одному - реваскуляризующая остеотрепанация. Ангиопластику почечных артерий выполнили 4 больным. Ниже приведено типичное для этой группы больных клиническое наблюдение.

Больной Д. 64 лет поступил в отделение сердечнососудистой хирургии 20.01.2004 года с диагнозом: атеросклероз коронарных артерий, постинфарктный кардиосклероз (2003 г.), стенокардия напряжения IV ФК. ХСН II ФК, парокси шальная форма мерцательной аритмии. Атеросклероз БЦА, последствия острого нарушения мозгового кровообращения (2002 г.), гемипарез. Артериальная гипертензия III степени. Язвенная болезнь желудка вне обострения, хронический гастрит.

Дебют ИБС в 2000 году. В 2002-м перенес ишемический инсульт, в 2003-м - ОИМ. Страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет. При обследовании выявлено резкое ослабление пульсации на левой бедренной артерии, на правой - систолический шум. ЭКГ: синусовая брадиаритмия (50-60 уд. в мин.), электрическая ось отклонена влево, рубцовые изменения в переднеперегородоч-ной области, гипертрофия ЛЖ с выраженными изменениями миокарда. ЭхоКГ: гипокинезия средних отделов межжелудочковой перегородки, гипертрофия ЛЖ с фракцией выброса 52 %.

результаты акш и кэ

При ангиографическом исследовании доступом через правую плечевую артерию выявлены стеноз до 90% в области луковицы левой ВСА, 80% стеноз правой ВСА. Позвоночные артерии не поражены. КАГ: правый тип кровоснабжения сердца. Левая коронарная артерия: ствол ЛКА с неровным контуром; ПНА поражена диффузно, в проксимальном отделе стеноз 90% - 0,5 см, в остальных отделах стенозы до 50-60%; ОА - ВТК стенозирована в начальном отделе на 65% -1,5 см; боковая ветвь в проксимальном отделе критически стенозирована на протяжении 1 см, кровоток по ней резко замедлен. Правая коронарная артерия: ствол ПКА с неровным контуром, окклюзирован в среднем отдаче, дистальное русло контрастируется коллатерально из ЛКА. Артериография нижних конечностей: терминапьный отдел аорты с неровным контуром, общие подвздошные артерии с обеих сторон критически стенозированы, наружная подвздошная артерия без значимых изменений. Артерии правой нижней конечности имеют неровные контуры, поверхностная бедренная артерия стенозирована до 50%, поверхностная бедренная и берцовые артерии левой нижней конечности имеют стенозы до 75%.

Наличие трехсосудистого поражения коронарных артерий на фоне стенокардии покоя и симптомное билатеральное поражение СА явились показанием к одномоментной хирургической коррекции коронарных и каротидных бассейнов. 09.03.2004 г. выполнена операция (КЭ + АКШ). Разрез по переднему краю кивательной мышцы слева. Параллельно производился забор аутовенозного трансплантата с левой голени и аутоартериального кондуита (лучевой артерии) с правого предплечья. Мобилизованы общая, наружная и внутренняя СА до подъязычного нерва. При ревизии в области устья внутренней СА имеется атеросклеротическая бляшка, значительно суживающая просвет артерии. После пережатия артерий произведена продольная артериотомия общей СА с переходом на ВСА. При этом обнаружено, что интима в области бляшки с некрозом 0,5 х 0,5 см. Установлен внутрипросветный временный шунт, произведена открытая субадвенциальная эндартерэктомия. Артериотомическое отверстие ушито с помощью аутовенозной заплаты. После пуска кровотока пульсация на артериях отчетливая. Суммарное время ишемии ГМ- 3 мин. 15 сек. Контроль гемостаза. Рана тампонирована марлевой салфеткой.

Стернотомия, мобилизация ЛВГА в лоскуте. Перикардотомия, ревизия. Сердце обычных размеров. Рубцовые изменения отчетливо не определяются, В А не изменена. Стабилизация миокарда с помощью вакуумной системы «Octopus - 4», ПНА выделена на границе средней и дисталыюй 1/3, вскрыта сразу дистальнее бляшки. На работающем сердце выполнен анастомоз с ВГА «конец в бок» ПНА. Пережата, вскрыта боковая ветвь О А в дистальной 1/3, диаметр 2,5 мм, анастомоз с трансплантатом из лучевой артерии «конец в бок», затем секвенциально сформирован анастомоз с ВТК «бок в бок». Выполнен анастомоз между аутовенозным трансплантатом и задней нисходящей ветвью ПКА «конец в бок». На однократно отжатой аорте сформированы 2 проксимальных анастомоза артериальных и венозных трансплантатов. Пущен кровоток по шунтам, гемостаз. Дренажей установлены в средостение и левую плевральную полость. Сведение краев грудины, послеоперационные раны послойно ушиты (рана на шее дренирована трубкой по Редону). Общая продолжительность операции 2 часа 40 мин. Гладкое послеоперационное течение.

В сентябре 2004 г. больной поступил в отделение в плановом порядке для проведения следующего этапа оперативного вмешательства. Выполнена КЭ с аутовенозной пластикой на контрлатеральной стороне. В апреле 2005 г. поступил с жалобами на перемежающую хромоту менее 50 м и боли в покое преимущественно в левой стопе. 20.04.2005 г. выполнено бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом: под эндотрахе-альным наркозом произведены разрезы верхней трети обоих бедер по ходу сосудистого пучка. Мобилизованы общая бедренная, поверхностная бедренная артерии и глубокая артерия бедра. Артерии ниже паховой связки с признаками атеросклероза, но для реконструкции пригодны. Полная срединная лапаротомия. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Мобилизована аорта на уровне бифуркации и выше отхождения нижней брыжеечной артерии. Терминальный отдел аорты с признаками кальциноза, общие подвздошные артерии резко стенозированы. Аортотомия ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. В аорту имплантирован бифуркационный протез «Vascutes» размером 20 х 10 х 10 мм. Бранит протеза выведены из бедра, и сформирован анастомоз с общей бедренной артерией и переходом на поверхностно бедренную артерию по типу «конец в бок». После включения кровотока пульсация на протезе отчетливая. Брюшная полость осушена, контроль гемостаза, брюшина над протезом ушита непрерывным капроновым швом. В брюшную полость введен раствор новокаина, срединная рана ушита наглухо. На бедрах раны ушиты с оставлением трубчатых дренажей. Асептическая повязка. Гладкое течение послеоперационного периода.

При обследовании через год стенокардия напряжения II ФК, сократительная функция миокарда по данным ЭхоКГ нормальная, отчетливая пульсация на СА и артериях ПК, перемежающей хромоты нет.

- Читать далее "Выживаемость после АКШ и КЭ. Цереброваскулярные осложнения АКШ"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":
  1. Одномоментные операции на коронарных и брахиоцефальных артериях. Одномоментная АКШ и КЭ
  2. Техника одномоментной АКШ и КЭ. Результаты одномоментного аорто-коронарношо шунтирования и КЭ
  3. Этапная АКШ и КЭ. Хирургические риски АКШ
  4. Отдаленные результаты АКШ и КЭ. Этапная АКШ, КЭ и АББШ
  5. Выживаемость после АКШ и КЭ. Цереброваскулярные осложнения АКШ
  6. Риск неврологических осложнений АКШ. Исходы одномоментной АКШ и КЭ
  7. АКШ при атеросклерозе аорты. Осложнения АКШ при поражениях восходящей аорты
  8. Диагностика атеросклероза аорты. Рентгенография и ЭхоКГ в диагностике атеросклероза аорты
  9. Интраоперационная диагностика атеросклероза аорты. Эпиаортальное УЗИ аорты
  10. Группы больных с атеросклерозом восходящей аорты. Интрааортальные фильтры при АКШ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: