Риск неврологических осложнений АКШ. Исходы одномоментной АКШ и КЭ

Риск неврологических осложнений АКШ. Исходы одномоментной АКШ и КЭ

По мнению ряда авторов, факторами риска послеоперационных неврологических осложнений у пациентов, подвергшихся АКШ с использованием ИК, являются стеноз СА 80 % и более, окклюзия ВСЛ, предшествующий инсульт или ТИА, периферическая сосудистая патология, постинфарктпая стенокардия и длительное время ИК. Существует также мнение об увеличении частоты инсульта у пациентов, подвергшихся только АКШ, которые имеют асимптомный каротидный стеноз >80 % или окклюзию с или без поражения контрлатеральной СА. Многие из представленных клинико-ангиографических факторов риска были у большей части наших пациентов, что подтверждает правильность выбора тех критериев, которые мы использовали для идентификации больных, находящихся в группе риска неврологических осложнений, при проведении одномоментных или этапных операций КЭ и АКШ.

Хирургическая тактика при сочетанных поражениях коронарных и брахиоцефальных артерий, по нашему мнению, должна основываться на рациональном подходе при выборе следующих вариантов лечения: одномоментная операция (в течение одного и того же анестезиологического пособия), этапные операции (первоначальное выполнение КО с последующим АКШ через 3-6 месяцев или первоочередное АКШ с выполнением КЭ через 3 6 месяцев). Сторонники различных вариантов хирургической тактики опубликовали результаты клинических исследований, свидетельствующие о безопасности каждого из них. Однако в настоящее время пока еще нет проспективных рандомизированных исследований, которые бы внесли ясность в данный вопрос. Как следствие этого - отсутствие стандартизированной тактики лечения, в связи с чем разные кардиохирургические центры выбирают и анализируют свою собственную стратегию, сравнивая свои результаты с опубликованными в литературе.

Одномоментный подход к лечению заболеваний сонных и коронарных артерий был впервые описан в 1972 году В. Бернхардом (V. Bernhard), В. Джонсоном (W. Johnson) и Д. Петерсоном (J. Peterson). Позже данный подход описали X. Уршель (Н. Urschel), М. Разук (М. Razzuk) и М. Гарднер (М. Gardner). Обе группы ученых в качестве аргумента своей тактики приводили частые кардиальные осложнения у пациентов после выполнения КЭ и цереброваскулярные осложнения у пациентов с поражением БЦА после АКШ. Авторы полагали, что внезапные и поздние послеоперационные осложнения можно значительно снизить посредством одномоментных операций. Начиная с этих первых сообщений, касающихся комбинированного подхода, встал вопрос о том, каким пациентам действительно необходимо применять одномоментную тактику.

Многие исследования показали обнадеживающие результаты одномоментных операций реваскуляризации ГМ и миокарда. Результаты ряда последующих работ подтверждают безопасность и эффективность данного хирургического подхода. В настоящее время одномоментные операции АКШ и КЭ составляют 0,7-3,2 % в общей структуре операций РМ. По нашим данным, этот показатель находится на уровне 3,6% (51/1400), что свидетельствует о достаточно высокой частоте системного атеросклероза с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий на Севере России.

Существенно меньшее число работ посвящено этапному методу хирургического лечения данной категории больных. В прошлом несколько достаточно влиятельных исследований показали, что КЭ у пациентов с тяжелым некорригированным поражением КЛ сопровождалась высокой периоперационной летальностью и частотой ИМ. Поэтому нельзя не согласиться с тем, что в этой группе пациентов риск коронарогенных осложнений в периоперационном периоде повышен. Однако среди наших пациентов, которым первым этапом выполнили КЭ, мы отметили только один летальный исход от острого мезентерального тромбоза и полиорганной недостаточности (см. табл. 15), а частота ИМ составила 4% (1/25), что свидетельствует об относительной безопасности тактики этапного хирургического лечения (КЭ - АКШ). По результатам нашего исследования, риск летальности при этапных операциях составляет 3,9%, инсульта - 1,9%, ИМ - 0%.

В представленной работе мы отметили более высокую частоту неблагоприятных исходов (летальный исход + ИМ+ инсульт) после одномоментных операций в сравнении с этапными хирургическими вмешательствами (11,7% против 5,8; р = 0,05), что соответствует результатам недавно опубликованных исследований. В то же время следует отмстить, что одномоментные операции мы выполняли пациентам, имевшим, как правило, более выраженные атеросклеротические изменения коронарных и брахиоцефальных артерий нередко с вовлечением восходящей части и дуги аорты. В частности, у 2 больных после одномоментной операции развился инсульт на контрлатеральной стороне по отношению к выполненной КЭ, что свидетельствует о многофакториальных причинах возникновения этого осложнения.

В нашем исследовании 40 (38,8%) больным АКШ выполняли на работающем сердце без ИК. Ни у одного из этих пациентов не развился периоперационный ИМ, несмотря на высокую частоту поражения ствола ЛKA (41,2%) и наличие дисфункции ЛЖ более чем у 25 % пациентов. К этому времени показатели «свободы от инсульта» и «свободы от инфаркта» составили 91,5 и 89% соответственно. Аналогичные результаты получили С. Akins и соавт., N. Hertzer и соавт. и R. Rizzo и соавт.: 5-летняя выживаемость без учета осложнений составила более 70 %; отсутствие ипсилатерального инсульта через 5, 10 и более лет отмечено у 91 % больных; отсутствие ИМ через 10 лет- у 81 %.

Однако последние являются предпочтительным хирургическим пособием для пациентов с тяжелыми и осложненными формами системного атеросклероза. У данной категории больных одномоментная коррекция коронарной и цереброваскулярной недостаточности может быть выполнена с допустимым риском неблагоприятных исходов и высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде.

- Читать далее "АКШ при атеросклерозе аорты. Осложнения АКШ при поражениях восходящей аорты"

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":